Tribune
Par
Emmanuel de Geuser,
Directeur général du groupe Vivalto Santé
La sobriété en santé ne peut se réduire à la simple injonction de “faire mieux avec moins”. Elle suppose une transformation profonde de nos modes d’organisation et de financement. Le système de santé français, historiquement bâti sur une logique d’offre et d’activité, encourage la production de soins plutôt que la préservation de la santé. Ce modèle, qui repose sur la tarification à l’acte (T2A), a longtemps permis de dynamiser l’offre hospitalière mais il atteint aujourd’hui ses limites : non-maîtrise des dépenses, inégalités territoriales et d’accès aux soins, fragmentation du parcours de soins, difficulté de passage à l’échelle des innovations, désengagement des professionnels et, surtout, incapacité à répondre à une demande croissante de prévention et de coordination, notamment pour faire face à l’augmentation des maladies chroniques, à l’incidence croissante du cancer et au vieillissement de la population. Face à ce constat, la recherche de sobriété ne peut être qu’une responsabilité collective. Sobriété ne veut pas dire restriction, mais pertinence et efficience. Il s’agit de passer d’un système qui rémunère le volume des actes à un système qui valorise les résultats dans une logique de performance « populationnelle ». Autrement dit, réorienter les incitations économiques vers la santé des populations plutôt que vers la production de soins. Passer d’une politique de l’offre à une politique qui s’adapte aux besoins réels de la société, de ses citoyens et des professionnels de santé.
Dans cette perspective, certains modèles étrangers offrent des pistes de réflexion. Le modèle « Alzira », créé à la fin des années 1990 par le groupe de santé Ribera Salud dans la région de Valence en Espagne, nous offre un enseignement majeur. Ce modèle, fondé sur un partenariat public-privé, s’appuie sur une approche décentralisée et sur un paiement à la capitation : un opérateur privé, sous contrat avec le gouvernement régional, reçoit une dotation annuelle fixe par habitant du territoire couvert (qui couvre la prévention jusqu’à l’hospitalisation, en passant par les soins primaires et spécialisés). En contrepartie, il assume la responsabilité pleine et entière de la santé de cette population, ainsi que la coordination des acteurs sanitaires de ce même territoire.
L’incitation économique est donc alignée avec l’objectif sanitaire : renforcer la prévention, limiter les hospitalisations « évitables », et garantir la continuité des soins. Plus la population reste en bonne santé, plus le modèle est économiquement viable. La coordination des acteurs devient une nécessité structurelle et non un idéal théorique. Les résultats sont probants : satisfaction élevée des patients, meilleurs indicateurs de santé publique, coûts maîtrisés, et innovation constante. En effet, le mode de financement joue ici un rôle pivot : les acteurs de santé, coordonnés localement par un seul opérateur, sont collectivement responsables de l’atteinte de critères de santé publiques définis chaque année par l’Etat (hospitalisations évitables, suivi des maladies chroniques, qualité de vie des professionnels…). Le tarif versé à l’opérateur peut évoluer à la hausse comme à la baisse en fonction de l’atteinte ou non de ces objectifs.
Ce modèle adopté par plusieurs pays européens démontre qu’il est possible d’allier sobriété, efficacité et accessibilité aux soins, à condition d’adapter les principes économiques du système, son organisation ainsi que notre cadre conceptuel. Le paiement à la capitation, associé à une responsabilisation des acteurs au niveau local, incite naturellement à la prévention et à l’innovation. Il rompt avec la logique inflationniste du “plus d’actes, plus de revenus” et favorise une approche de “valeur en santé” : mieux soigner, mais surtout mieux préserver. Cette évolution suppose également de mieux exploiter les données de santé et les outils numériques, dans une logique éthique et stratégique, pour piloter les politiques publiques, anticiper les besoins et renforcer la coordination. Le numérique, bien intégré, devient un catalyseur de sobriété intelligente et d’efficience collective.
En tant que dirigeant d’un groupe d’hospitalisation privé implanté dans plusieurs pays d’Europe, j’observe combien cette mutation est déjà à l’œuvre chez nos voisins. Partout où le financement s’oriente vers la valeur et la responsabilité, les frontières entre secteurs s’estompent : public et privé coopèrent davantage, les professionnels ne raisonnent plus « en silo » ou par « étapes d’un parcours de soins » mais collaborent efficacement autour du patient dans une vision globale, coordonnée et personnalisée : les systèmes deviennent plus agiles, plus sobres, mais aussi plus justes.
La France, riche de son histoire sanitaire et de ses compétences médicales, a aujourd’hui la responsabilité de repenser son modèle. La sobriété en santé passera moins par la réduction des moyens que par la refonte des incitations : dépenser mieux pour s’adapter aux enjeux de la société et des progrès médicaux. Il est temps de construire un système où les acteurs – médecin, établissement, payeur, usager – sont collectivement responsables de la santé de la population dont ils ont la charge. Un système au sein duquel les investissements dans la prévention, l’innovation, la santé publique et la coordination deviennent rentables, socialement et économiquement. Le modèle « Alzira » n’est pas un modèle à copier, mais une source d’inspiration. Il montre que la sobriété n’est pas synonyme d’austérité, mais d’intelligence collective. Passer d’une politique de l’offre de soins à une véritable politique de santé publique, c’est accepter de déplacer le centre de gravité du système vers ce qui compte vraiment : la santé des citoyens, et non l’activité des professionnels de santé.
Pour réussir cette mutation, une gouvernance renouvelée s’impose : plus agile, décloisonnée, et fondée sur des objectifs de santé publique partagés. Il ne s’agit pas seulement de réformer les outils, mais de transformer les finalités et les méthodes de pilotage, en alignant les responsabilités et les moyens avec les résultats attendus pour la population.
Prévenir plutôt que guérir : voilà le véritable tournant que la France doit oser. Passer d’une logique de réparation à une culture de la préservation. Ce chemin demandera du courage politique, de la confiance entre les acteurs et une vision partagée. Mais il ouvre la voie à un modèle plus juste, plus sobre et plus résilient – capable de répondre aux défis de demain sans renoncer à l’humanité de la médecine.
