Tribune
Par Bruno Coquet,
Président de UNO – Études & Conseil, économiste et membre du Comité directeur du CRAPS
En France, les dépenses de santé avoisinent 11,5 % du PIB, un des taux les plus élevés au monde. Beaucoup de choses vont bien dans notre système de santé, mais la conjonction des besoins croissants et des difficultés d’accès aux soins inquiète. Les moyens financiers consacrés à la santé étant déjà très élevés, ces ressources doivent être utilisées de manière plus efficiente, ce qui passe nécessairement par des réformes de la gouvernance et des pratiques.
Mieux pour moins cher, c’est possible
En France comme ailleurs, la demande ou les besoins d’une population plus nombreuse et vieillissante sont et resteront encore longtemps dynamiques. Du côté de l’offre, les contraintes sont elles aussi croissantes, en raison de la démographie médicale – quantité, spécialité, implantation territoriale – et des progrès thérapeutiques essentiels mais souvent coûteux et lents à se transformer en gains de productivité.
Dans les comparaisons internationales de l’OCDE, la France a souvent des performances élevées. Elle ne se hisse néanmoins jamais parmi les pays dépensant moins que la moyenne tout en obtenant de meilleurs résultats. D’autres pays moins dépensiers, comme la Slovénie, la Corée du Sud ou Israël figurent systématiquement parmi les plus efficients au regard des quatre indicateurs clés suivis par l’OCDE. Ces pays sont pourtant très différents les uns des autres et de la France, notamment au regard de leur démographie et du modèle de financement choisi. Par conséquent, les difficultés d’organisation, de financement et d’efficience que nous rencontrons ne peuvent pas seulement être attribuées à des circonstances extérieures, mais doivent aussi être recherchées dans nos choix stratégiques, notre gouvernance, notre outillage et nos pratiques.
Il n’y a pas de raison sans régulation
Il est évidemment nécessaire de responsabiliser la population et les acteurs du système de santé en appelant un recours « sobre » et maîtrisé au système de santé, en promouvant plus d’efficience, des objectifs de prévention et de santé publique, (etc.) le tout afin de ne pas, in fine, surcharger ni surdimensionner le système de santé, le tout au bénéfice de l’intérêt général. Mais un appel à la raison et à l’autodiscipline est insuffisant : reprendre le contrôle nécessite de mettre en place des instruments de régulation des comportements et de coordination entre les acteurs.
Il faut aussi acter l’échec (prévisible) de notre modèle organisé autour de la disparition de l’argent. D’une part, les cotisations et impôts prélevés à la source n’entrent jamais dans le porte-monnaie des citoyens, si bien que la conscience qu’ils en sortent et pour quel motif est faible. D’autre part, la réduction du reste à charge des patients a constitué une priorité, et le tiers payant généralisé a éclipsé les notions de prix, de paiement, de facture, de coût et de valeur. Ce qu’il reste d’assurance – les mutuelles – est chaque année plus mis à contribution, taxé, décrié, sans autre proposition qu’une fuite en avant dans la centralisation – pour ne pas dire la collectivisation – au nom de l’égalité.
Le « droit » a évincé l’argent
Tout est dû, mais rien n’est dû. Le recours au système de santé est largement laissé à l’appréciation du patient ; le besoin, l’excès et l’abus sont pris en charge sur le même plan. S’il en était besoin, l’appel à la sobriété démontre que cette gouvernance par les droits et faisant abstraction des prix est hors de contrôle, au point que la fonction régulatrice de la prescription médicale ne parvient plus à s’exercer. Et, en même temps, cette corne d’abondance est une illusion, car, in fine, le système s’ajuste par un rationnement de l’offre, une baisse de qualité, des besoins élémentaires non satisfaits, c’est-à-dire des coûts non monétaires.
Le prix est un véhicule indispensable d’informations. Quand il disparaît, la quantité finit par imposer sa loi, sous forme de pénurie et de file d’attente. Et nous en sommes là. Mais que l’on s’entende bien : il ne s’agit évidemment pas de ne plus rembourser les soins, de remplacer l’assurance sociale par un marché débridé, mais déjà tout simplement d’informer, et de rendre sensible ce que la collectivité prend en charge et les contributions de chacun qui en sont la contrepartie.
Perte de sens et de contrôle
La gouvernance n’est pas responsable de tout, mais elle l’est d’avoir flouté le contrat social : la réaffirmation rituelle de la sacralité du système social de 1945, pour preuve toujours enrichi de droits nouveaux, a en réalité discrètement occulté l’Assurance maladie originelle au profit d’un « régime universel ».
Les conséquences de cette révolution n’ont pas été expliquées, écrasées par l’urgence du redressement des comptes (déjà) et la promesse de faire mieux et plus, à coût contenu. Et c’est le contraire qui est advenu : confusion croissante des objectifs et des moyens, multiplication des stratégies, méthodes de gestion réglementaires privilégiant la conformité de la procédure au résultat, planification budgétaire centralisée, confusion des caisses, recettes déconnectées des dépenses, droits nouveaux financés sur ressources anciennes, suppression des instruments de régulation économique des arbitrages et des comportements, etc.
Et finalement, la double peine : difficultés budgétaires récurrentes et disparition de l’assurance sociale. Sans révision profonde de cette gouvernance, il est improbable que les problèmes du système de santé puissent être résolus.
