Tribune
Par
Sébastien Guérard,
Président de la FFMKR et de l’UNPS
Depuis plusieurs mois, le débat sur l’avenir de notre système de santé s’enferme dans une alternative devenue presque mécanique : faut-il aller vers une « Grande Sécurité sociale », organiser un décroisement des financements, ou redéfinir le panier de soins ?
En posant la question en ces termes, ne prenons-nous pas le risque de passer à côté de l’essentiel ? Le sujet n’est pas seulement de choisir un scénario de financement, mais d’abord de clarifier le cadre dans lequel chacun agit, décide, s’engage réciproquement, finance et rend des comptes.
Car nous ne sommes pas face à une simple question technique d’articulation entre deux financeurs. Nous sommes face à un problème plus profond : celui d’un système de santé dont la gouvernance s’est progressivement diluée, au point de devenir illisible pour les patients, plus complexe pour les professionnels de santé et parfois moins cohérente pour les financeurs eux-mêmes.
Un modèle historiquement fondé sur le copaiement, désormais moins lisible
Le système français repose historiquement sur une architecture originale fondée sur le copaiement associant une assurance maladie obligatoire, garante d’un socle solidaire, complétée par des assurances complémentaires prenant en charge tout ou partie du reste à charge. Ce modèle a permis de concilier solidarité nationale, liberté de choix et haut niveau de couverture, tout en structurant un compromis durable entre les acteurs. L’AMO y finance le risque principal et organise le cadre conventionnel, tandis que les complémentaires interviennent en second rang. Les professionnels libéraux, eux, s’inscrivent dans un cadre collectif opposable. Cet équilibre a longtemps fonctionné parce que les rôles de chacun étaient globalement clairs et partagés.
Mais cet équilibre est aujourd’hui fragilisé. La généralisation des contrats collectifs d’entreprise, l’affaiblissement du modèle affinitaire des mutuelles, l’encadrement croissant des contrats responsables, la réforme du 100 % santé et les transferts successifs de charges ont profondément modifié la perception des complémentaires. Dans l’esprit de nombreux assurés, la complémentaire n’est plus toujours identifiée comme une couverture facultative choisie, mais comme une dépense obligatoire supplémentaire.
La France fait partie des pays où la population est la mieux protégée par une complémentaire santé. Pour autant, notre système est devenu complètement illisible. L’enchevêtrement des remboursements et des différents régimes de prise en charge, la diversité des contrats, les niveaux de garanties, les exclusions et les circuits de tiers payant donnent le sentiment d’un système certes performant sur le papier, mais difficile à appréhender en pratique.
Prenons l’exemple de la vaccination : un même objectif de santé publique peut être poursuivi par plusieurs professions de santé. Pourtant, selon le professionnel qui réalise l’acte, les conditions tarifaires et les modalités et taux de prise en charge ne sont pas les mêmes. Comment défendre durablement une politique de prévention si, pour un même objectif, le système produit de telles incohérences ?
Par ailleurs, les professionnels de santé libéraux le constatent au quotidien. Le tiers payant, lorsqu’il est organisé dans un cadre commun, peut être un outil d’accès aux soins. C’est le cas avec l’AMO. Mais lorsqu’il repose sur une multiplicité d’acteurs, de conventions, de plateformes, de règles hétérogènes, il devient un facteur de complexité administrative et donc de rejet. Le problème n’est donc pas le tiers payant en tant que tel ; le problème est l’absence de règles simples, collectives et opposables entre AMC et professionnels.
Cette hétérogénéité brouille la lisibilité du système et introduit des inégalités difficilement justifiables et incompréhensibles pour les patients. Ce type d’incohérence n’est plus marginal. Il dit quelque chose du « défaut de cadre ».
Quand les complémentaires cherchent leur différenciation en dehors de leur rôle premier
Dans le contexte actuel, les organismes complémentaires cherchent naturellement à démontrer leur valeur ajoutée. C’est légitime, mais faute de cadre clair, cette différenciation peut emprunter des voies discutables.
La première dérive consiste à multiplier la prise en charge de prestations dont la pertinence médicale n’est pas toujours établie. Certaines garanties mettent en avant des thérapies dites « alternatives », « médecines douces » ou « non conventionnelles », davantage comme marqueur commercial que comme réponse structurée à un besoin de santé publique.
Il ne s’agit pas de nier les attentes des assurés, ni de disqualifier par principe des pratiques qui peuvent parfois relever du bien-être. Mais un financeur de santé ne peut pas rembourser des prestations et s’affranchir durablement d’une exigence de preuves, de sécurité et de pertinence.
La seconde dérive tient au développement de réseaux de soins, de plateformes et, plus largement, de stratégies d’organisation de l’offre. Les complémentaires ne sont plus seulement des payeurs. Elles deviennent progressivement des prescripteurs de parcours, des aiguilleurs, parfois des investisseurs dans des structures de soins ou dans l’immobilier de santé. Le mouvement n’est pas anodin et redéfinit la nature même de notre système de santé et son modèle. Il modifie les frontières entre financement, organisation et production des soins.
Ce glissement pose plusieurs risques, notamment une perte d’indépendance des professionnels, une orientation contrainte des patients, la constitution de réseaux captifs, une concurrence entre offreurs fondée davantage sur des critères économiques que sanitaires ainsi qu’une financiarisation progressive de certains segments du système de santé. Là encore, le sujet n’est pas de contester toute intervention des complémentaires. Le sujet est de savoir dans quel cadre elles interviennent, avec quelles garanties, sous quel contrôle et au service de quelle finalité collective.
Or, le champ dans lequel les complémentaires pourraient utilement renforcer leur rôle est précisément celui de la prévention, à condition qu’elle soit pensée dans un cadre collectif. Prévention bucco-dentaire, activité physique, santé au travail, repérage précoce, accompagnement des publics fragiles : ces sujets appellent des coopérations structurées entre AMO, AMC et professionnels de santé, et non une addition d’initiatives commerciales isolées. La prévention ne peut pas devenir un nouveau terrain de segmentation. Elle doit être un espace de cohérence.
Mais cette légitimité suppose des limites claires. Les organismes complémentaires n’ont pas vocation à devenir des offreurs de soins, ni à organiser une économie circulaire dans laquelle ils financent, orientent et produisent eux-mêmes les soins. Les réseaux de soins, lorsqu’ils deviennent des instruments de sélection, d’orientation contrainte ou de captation de valeur, doivent être strictement encadrés, voire remis en cause le cas échéant.
Le cadre conventionnel, fondement du contrat entre professionnels et payeurs, est fragilisé
Dans le même temps, le modèle conventionnel qui fonde la relation entre les professionnels libéraux, l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires se trouve fragilisé. C’est pourtant ce modèle qui donne sa cohérence à l’exercice libéral conventionné, en reposant sur des engagements collectifs, des règles opposables, une négociation entre représentants légitimes ainsi qu’une capacité à organiser les équilibres entre accès aux soins, qualité, rémunération et soutenabilité.
La réforme de 2004 avait posé les bases d’une régulation tripartite autour de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) et de l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Ce cadre n’a jamais été pleinement mené à son terme. L’accord cadre interprofessionnel (ACIP) devait constituer le socle de l’interprofessionnalité et permettre d’organiser des règles communes entre professions de santé, assurance maladie obligatoire et complémentaires. Vingt ans plus tard, ce cadre existe, mais il demeure trop faible, trop peu mobilisé, trop souvent contourné.
À sa place, nous avons vu s’empiler des dispositifs : accords conventionnels interprofessionnels pour les structures d’exercice coordonné, expérimentations, articles 51, dérogations, appels à projets, financements ciblés… Chacun de ces outils peut avoir son utilité, mais l’accumulation d’outils et de dispositifs ne fait pas une stratégie et surtout, ne remplace pas un cadre collectif.
D’ailleurs, dès que l’on sort du cadre collectif, les dysfonctionnements apparaissent. Le tiers payant devient hétérogène et instable. La gestion des accidents du travail se complexifie au gré des assureurs, des délais et des règles applicables. Les relations entre professionnels et organismes complémentaires reposent sur des pratiques variables, parfois contradictoires, rarement pilotées collectivement. Le système ne manque pas seulement de moyens ; il manque de « règles du jeu ».
C’est pourquoi la contractualisation individuelle entre un organisme complémentaire et un professionnel de santé ne peut pas devenir la norme. Elle instaure une relation bilatérale déséquilibrée, fragilise le cadre conventionnel, rend les règles moins lisibles et ouvre la voie à une sélection progressive des professionnels, des patients ou des pratiques. On ne peut pas organiser un système de santé par une simple addition de contrats privés.
Le PJL fraude : révélateur des failles du cadre de régulation
À cet égard, l’actualité du projet de loi relatif à la lutte contre la fraude (PJL fraude) constitue une illustration particulièrement éclairante de ce défaut de cadre. Alors même qu’un engagement tripartite entre l’UNCAM, l’UNOCAM et l’UNPS a été acté en 2024 dans le cadre de l’avenant 1 à l’ACIP, traduisant une volonté commune de renforcer la lutte contre la fraude, le texte en discussion tend à redéfinir unilatéralement les modalités de cette lutte en marginalisant les représentants des professionnels de santé. Si ces derniers soutiennent sans ambiguïté un renforcement des contrôles et une meilleure circulation des données entre assurance maladie obligatoire et complémentaire pour identifier les fraudes, ils alertent sur deux dérives majeures : d’une part, le risque d’une circulation insuffisamment encadrée de données de santé pouvant conduire à des logiques de sélection des assurés, et d’autre part, l’absence de cadre opposable régissant les modalités de contrôle des organismes complémentaires. Contrairement à l’assurance maladie obligatoire, dont les procédures de contrôle reposent sur des règles précises, contradictoires et garanties par le secret médical, le PJL laisse subsister un flou sur les acteurs habilités, les procédures et les garanties associées.
Cette asymétrie est révélatrice d’une crise de confiance entre acteurs et, plus profondément, d’une lacune dans la régulation. On ne peut pas appeler à davantage de coopération et de partage d’informations sans définir simultanément des règles du jeu claires, équilibrées et opposables. En cela, le débat autour du PJL fraude ne porte pas seulement sur la lutte contre les abus ; il met en exergue, de façon très concrète, l’urgence de refonder un cadre collectif de gouvernance entre AMO, AMC et professionnels de santé, condition indispensable pour éviter que les initiatives, même légitimes, ne se traduisent par des tensions, des déséquilibres et, in fine, une fragmentation accrue du système.
Clarifier les rôles : la condition préalable à toute réforme AMO-AMC
Le débat ne doit donc pas être réduit à l’opposition entre Grande Sécu, décroisement ou panier de soins. Ces scénarios méritent d’être discutés, mais aucun ne résoudra les difficultés actuelles si le cadre d’action reste flou. La « Grande Sécurité sociale » ne répond pas aux contraintes économiques de notre pays, compte tenu du poids de la protection sociale sur le travail. Elle déplacerait, sans les résoudre, les logiques de couverture complémentaire vers des surcomplémentaires et vers un système privé pour les plus aisés. Le décroisement des financements créerait, quant à lui, de nouveaux silos dans un système déjà fragmenté.
Ces deux options ont en commun d’éviter la question centrale : celle du cadre.
Nous n’avons jamais simplifié un système en le fragmentant davantage. Nous n’avons jamais renforcé la confiance en laissant chaque acteur redéfinir seul son périmètre.
La priorité est de clarifier les rôles. À l’assurance maladie obligatoire revient la responsabilité du socle solidaire, de la régulation nationale et du cadre conventionnel. Aux complémentaires revient un rôle de financement complémentaire, de lisibilité des garanties, d’accompagnement et de prévention, dans des conditions compatibles avec l’indépendance professionnelle et l’égalité d’accès aux soins. Aux professionnels de santé revient la responsabilité du soin, de la pertinence, de la prévention et de la coordination, dans un cadre négocié et opposable. Aux pouvoirs publics revient enfin la responsabilité de garantir que ces rôles ne se confondent pas.
Cette clarification suppose un cadre collectif opposable, négocié entre l’UNPS, l’UNCAM et l’UNOCAM, dans le cadre de l’ACIP. Un tel cadre devrait fixer les modalités d’exercice coordonné, les principes de rémunération des actes communs à plusieurs professions, les relations entre complémentaires et professionnels, les principes applicables au tiers payant, aux échanges administratifs, aux démarches de prévention. Le tiers payant ne peut plus reposer sur une juxtaposition de règles techniques et contractuelles. Il doit relever d’un cadre collectif opposable, garantissant des flux électroniques unifiés, des délais maîtrisés et une garantie de paiement pour les professionnels.
L’ACIP devrait également garantir que les initiatives des complémentaires ne fragilisent ni l’indépendance des professionnels, ni la liberté de choix des patients, ni la cohérence du parcours de soins.
Il ne s’agit pas de revenir à un système figé. Il s’agit, au contraire, de rendre possible l’innovation en la réinscrivant dans une gouvernance claire et équilibrée. Les complémentaires peuvent avoir une place utile. Les professionnels de santé peuvent et doivent prendre toute leur part dans la transformation du système. L’assurance maladie obligatoire doit assumer sa fonction de régulation. Mais chacun doit le faire dans un cadre partagé, non dans une concurrence diffuse des légitimités.
Le choix d’un modèle, pas un simple arbitrage technique
La question de l’articulation entre AMO et AMC n’est donc pas un débat technique. C’est un choix politique. Celui d’un modèle de santé.
Voulons-nous un système régulé, lisible et solidaire, fondé sur des règles collectives ? Ou acceptons-nous une évolution vers un système fragmenté, dans lequel le financement, l’orientation et parfois la production des soins se réorganisent progressivement sous l’effet de logiques concurrentielles ?
Sans cadre collectif, il n’y aura ni simplification, ni équité, ni soutenabilité. Ne pas trancher cette question du cadre, c’est accepter la fragmentation du système. Or, ce cadre existe déjà dans son principe. Il a été posé en 2004 autour de l’UNCAM, de l’UNOCAM, de l’UNPS et de l’ACIP. Il n’a pas échoué : il n’a pas été mené à son terme.
Le vrai sujet n’est donc pas seulement le scénario que nous choisirons demain. Le vrai sujet est le cadre dans lequel nous déciderons d’organiser notre système de santé, de protéger l’indépendance des professionnels, de garantir la liberté de choix des patients et de donner à chaque acteur une place claire. C’est ce choix que nous devons désormais assumer.
