Tribune
Par
Dr Nicolas Leblanc,
Directeur médical de livi et Président du syndicat national des médecins de santé publique
La décision publique au service de l’innovation
L’évolution rapide des attentes citoyennes et des contraintes budgétaires, en regard des mutations profondes de notre société, qu’elles soient géopolitiques ou socio-technologiques, impose aux acteurs de se redéfinir. Les rapports entre les acteurs du privé et du public sont au coeur même de la problématique, ne serait-ce que pour encaisser les secousses actuelles. En dehors des projets politiques radicaux qui viendraient à nier l’existence du marché, les bonnes interactions entre ces acteurs sont un des enjeux de la performance actuelle et future pour assurer notre développement en santé et ailleurs.
Or, à de multiples reprises, dans différents secteurs, la décision publique est pointée comme incohérente, imprévisible, instable, avec des normes considérées tantôt comme inflationnistes, tantôt comme insuffisantes. Dans le domaine des soins, c’est un des sujets d’exaspération exprimé par les médecins à la source du mouvement social initié en janvier 2026.
L’histoire récente de la téléconsultation illustre parfaitement ce type de difficultés dans un domaine à la fois précis mais emblématique des mutations en cours :
– Un corpus juridique qui date de la loi HPST de 2009 ;
– Une convention très restrictive qui autorise le remboursement en 2018 ;
– Le Covid qui ouvre les usages par une nécessité impérieuse (2020) ;
– La reconnaissance dans le droit des sociétés de téléconsultation : processus d’agrément (LFSS 2023) ;
– Des conditions de mise en oeuvre réglementaires (et infra-réglementaires) erratiques à la faveur de polémiques (l’affaire des abonnements de Ramsay Santé à l’été 2023), d’une négociation conventionnelle qui vient modifier les référentiels, de calendriers impossibles et de ressources techniques publiques en regard insuffisantes.
Or, la France est en retard dans la pratique de la téléconsultation en Europe, alors que c’est un levier puissant et à portée de main d’efficience et d’accès aux soins. Cela questionne les conditions pour une co-construction efficace. La première consiste en une continuité du pouvoir politique sur des orientations claires et cohérentes en la matière, embrassant tous les enjeux tant en termes de santé que d’impact économique. Mais ce n’est pas ici le propos que nous souhaitons aborder. La seconde condition concerne la mise en oeuvre des politiques publiques, en l’occurrence celles de santé. Elle suppose que l’administration soit un acteur stratégique dans la mise en oeuvre, sans être réduite à un simple appareil d’exécution tenu principalement en circonstance par les rapports de force des puissants en place (fédérations, syndicats, think tanks, associations, etc.). Les intérêts de ces derniers, hétérogènes et parfois contradictoires, rendent les problèmes difficilement résolubles en dehors de positions tièdes ou lentes, en deçà des enjeux structurels, immédiats et des mutations rapides qui s’opèrent devant nous. In fine, la nécessaire adaptation de notre système patine, et les acteurs accumulent de la frustration jusqu’à la colère ou au désappointement. En ce qui concerne l’innovation en santé, elle se heurte, sur le terrain, à une gouvernance sanitaire en quête de sens. L’histoire récente de la téléconsultation en est la parfaite illustration. Entre injonctions contradictoires, calendriers difficilement tenables par toutes les parties prenantes et outils publics aléatoirement fonctionnels, la situation actuelle met en lumière trois verrous que l’administration doit traiter pour que les politiques publiques puissent satisfaire aux besoins des Français et, ici, à celui de l’accès et de la qualité des soins. Ce « triple verrou » administratif freine le développement de pratiques efficientes et dessert de facto une innovation dont le système de santé a pourtant besoin. Il est donc utile d’engager dès à présent une co-construction pour que les Français puissent bien se soigner avec tous les moyens à disposition.
À cet égard, l’innovation doit être pensée comme un atout avant de prendre en considération les peurs liées au changement. Elle concourt à améliorer l’accès aux soins et à diminuer la pression qui pèse sur le système. C’est aussi un secteur économique à fort potentiel de développement en France comme en Europe. Il apparaît alors nécessaire de dépasser la vision de ce domaine comme une simple variable d’ajustement ou « gadget » technologique, là où la télésanté s’impose comme un levier immédiat, mobilisable à grande échelle pour réduire les inégalités d’accès aux soins. Au-delà de l’accès, c’est une question de soutenabilité économique. La Cour des comptes elle-même reconnaît que ce modèle permet une productivité accrue, l’évitement des passages aux urgences et la réduction des coûts de transport1. Des économies potentielles majeures, estimées à près d’un milliard d’euros pour le système de santé, sont en jeu2. Malgré cela, le déploiement de la téléconsultation reste bridé, comme en témoigne un taux d’usage en France très en deçà de la moyenne européenne : 3% versus 16% quand les meilleurs sont à 30% d’usage3. L’administration occupe, par nature, une position centrale dans la transformation du système de santé. Elle en est à la fois l’architecte, la garante et le régulateur. À ce titre, elle devrait être le moteur et le catalyseur des évolutions engagées, notamment celles portées par le Ségur de la santé et le virage numérique. Or, dans les faits, un décalage persistant s’observe entre les ambitions proclamées et leur traduction opérationnelle. Ce fossé se manifeste concrètement dans certains dispositifs de mise en oeuvre. Pensés pour structurer, sécuriser et encadrer l’innovation, ils se transforment parfois en processus lourds, longs et peu lisibles, ralentissant l’accès effectif des solutions pourtant matures et éprouvées. Il ne s’agit pas ici de contester la légitimité du cadre réglementaire, mais d’interroger sa capacité à s’adapter à des cycles d’innovation désormais beaucoup plus rapides que ceux de l’action administrative. Le principal point de tension ne réside donc pas tant dans l’insuffisance des solutions que dans la difficulté à les intégrer dans un cadre normatif conçu pour un autre tempo. La responsabilité de tous les acteurs, y compris de l’administration, n’est pas d’entraver cette dynamique, mais de la rendre possible, en conciliant sécurité, équité et efficacité. Cela suppose non pas un renoncement à la régulation, mais une évolution de ses modalités : plus proportionnées, plus agiles, et mieux alignées avec les réalités du terrain. À défaut, le risque est de voir s’installer durablement un système où l’innovation existe mais demeure empêchée, au détriment des patients comme des professionnels de terrain.
Le gap entre l’ambition publique et la réalité opérationnelle
L’inadaptation des outils
Plusieurs exemples viennent nourrir la lassitude de ceux qui opèrent au jour le jour à tous les endroits de la chaîne. Pour des raisons légitimes de lutte contre la fraude, en 2025, la Caisse nationale de l’Assurance maladie (CNAM) impose la télétransmission via amelipro des arrêts de travail pour assurer la fiabilité des documents. Une initiative saluée par tous y compris par les sociétés de téléconsultation, or, pour les médecins qui exercent au sein de ces sociétés l’accès aux services d’amelipro est un parcours du combattant. En effet, la e-CPS n’étant pas totalement fonctionnelle, les médecins téléconsultant ne peuvent, faute d’une numérisation incomplète de leur autorisation, accéder à amelipro à distance. Autrement dit l’interopérabilité des systèmes d’information des sociétés de téléconsultation et d’amelipro est empêchée par la nécessité d’utiliser un dispositif physique d’ouverture des droits (la fameuse CPS). Le courrier reçu début juillet du directeur de la CNAM nous informant de la date butoir de mise en oeuvre au 1er septembre n’avait pas intégré la contrainte technique. Il a fallu donc avec les acteurs de terrain trouver en urgence une solution par nature dégradée, c’est-à-dire lente qui passe pour partie par un retour au papier. Ainsi, ces médecins (ils sont des milliers) passent par une procédure complexe de validation, source d’erreurs et de ralentissements. Actuellement, des centaines de médecins attendent leur accès et ne sont donc pas en mesure d’offrir les soins nécessaires.
La lourdeur procédurale
La procédure d’agrément des sociétés de téléconsultation, instaurée en 2023, a pour objectif d’assurer un cadre de telle sorte que les pratiques de téléconsultation répondent à des standards équivalents à ceux des soins réalisés en présentiel. Cette procédure repose sur un ensemble de critères techniques et organisationnels qui impliquent des adaptations significatives des outils, des processus et des pratiques de soins à distance, dans des délais ambitieux compte tenu de l’intégration utile dans le système d’information de santé national tel qu’il existe aujourd’hui. L’agrément s’appuie notamment sur une certification délivrée par l’Agence du numérique en santé (ANS), structurée en quatre lots. Dans le cadre du lot 3, relatif notamment à la Messagerie sécurisée de santé (MSS), des difficultés d’interprétation des exigences ont été rencontrées. Malgré des échanges avec l’ANS et l’appui d’expertises spécialisées externes, certaines attentes sont restées insuffisamment explicitées, rendant l’anticipation et la planification des actions complexes. Avant le dépôt officiel des preuves sur le logiciel, nous souhaitions nous assurer au préalable de leur conformité aux exigences attendues. Les éléments ont donc été transmis à l’Agence, qui les a approuvés dans un premier temps avant que nous les déposions officiellement sur le logiciel. Malgré cette validation en amont, les preuves ont été rejetées dans un second temps sans crier gare après une longue analyse au pied du mur calendaire. Cette situation met en évidence les limites d’un processus dont la lisibilité et la prévisibilité peuvent être améliorées. Elle souligne l’importance de clarifier les attendus, de renforcer la cohérence entre les échanges informels et les procédures formelles, et de faciliter la mise en conformité des acteurs, y compris lorsque ceux-ci disposent d’un niveau élevé d’expertise technique.
L’incohérence des décisions
À la complexité procédurale s’ajoutent des incohérences dans certaines décisions administratives, qui peuvent réduire la capacité effective de pilotage du secteur concerné. La certification délivrée par l’ANS, et plus particulièrement les exigences associées au lot 4 relatif à la e-prescription, en constitue une illustration. Ce lot, piloté notamment par la Commission nationale de la dématérialisation des actes (CNDA), impose aux outils de téléconsultation de couvrir un ensemble de scénarios définis au niveau national. Or, certaines de ces exigences apparaissent difficilement compatibles avec les modèles opérationnels des sociétés de téléconsultation.
À titre d’exemple, l’un des scénarios prévoit la capacité d’imprimer des ordonnances sur du papier filigrané, une obligation qui s’inscrit en décalage avec le principe même de la téléconsultation, fondé sur des processus entièrement dématérialisés. De même, la prise en charge de prescriptions spécifiques à certaines professions, telles que la pédicurie ou l’orthophonie, est exigée, alors même que ces fonctionnalités ne correspondent pas aux activités effectives des plateformes de téléconsultation. La mise en conformité avec ces exigences implique des développements techniques significatifs, alors même que leur utilisation opérationnelle est inexistante. Si le CNDA reconnaît que l’ensemble des scénarios ne sera pas déployé en pratique, il conditionne néanmoins l’obtention de la certification ANS à leur validation complète. Cette approche conduit à imposer des contraintes techniques importantes, sans lien direct avec les usages observés.
Plus largement, les acteurs de terrain, qu’ils relèvent du secteur public ou du secteur privé, sont confrontés à un environnement marqué par une accumulation de contraintes hétérogènes. Les retours d’expérience font état de difficultés techniques, d’aléas procéduraux, de processus peu lisibles et d’un manque de coordination entre les différentes parties prenantes. Ces dysfonctionnements, lorsqu’ils s’additionnent, pèsent sur la capacité collective à déployer des solutions adaptées et peuvent affecter durablement l’engagement des équipes, y compris au sein des administrations chargées de leur mise en oeuvre.
Trois facteurs limitants de l’action publique
Ces situations ne peuvent être réduites à des cas isolés. Elles révèlent plutôt des contraintes structurelles de l’action administrative, issues de cadres conçus pour garantir la cohérence, la sécurité et l’égalité de traitement. Ainsi, peut-on les appréhender comme un triple verrou de l’action publique, correspondant à trois mécanismes durables qui conditionnent fortement la capacité d’adaptation de l’action publique.
La dépendance au sentier et l’inertie culturelle
L’administration française souffre d’une « dépendance au sentier4 » (path dependency). Ce phénomène se définit comme l’enfermement progressif d’une organisation dans ses choix passés, rendant la bifurcation vers l’innovation structurellement coûteuse et culturellement difficile. Dans ce contexte, les évolutions de l’action publique s’inscrivent le plus souvent dans une logique incrémentale, fondée sur l’enchaînement de réformes limitées et progressives. Cette approche conduit l’administration à privilégier la reconduction de cadres et de procédures éprouvés, y compris lorsque leur efficacité est partielle5. Face à des dynamiques d’innovation plus rapides, notamment portées par des acteurs privés, cette temporalité contrainte peut produire un effet d’inertie. Même lorsque la volonté d’adaptation existe, les transformations requièrent des délais significatifs, dans la mesure où elles impliquent également une révision préalable des normes, des organisations et des représentations internes qui structurent l’action administrative.
La déconnexion du terrain et le cloisonnement
Bien que la science politique ait largement documenté l’intérêt des approches ascendantes (bottom-up) pour améliorer la qualité et l’effectivité de la décision publique, la gouvernance du numérique en santé demeure majoritairement structurée selon une logique descendante (top-down)6. Les acteurs de terrain sont encore peu mobilisés en amont pour contribuer à l’analyse des besoins, des usages et des contraintes opérationnelles.
Les Assises de la téléconsultation, organisées au second semestre 2025, constituent une première étape dans cette direction. Toutefois, elles interviennent tardivement au regard du développement massif de la téléconsultation depuis 2020 et dans un contexte marqué par une lisibilité insuffisante des orientations publiques, comme l’a relevé la Cour des comptes. Cette temporalité décalée limite la capacité des pouvoirs publics à appréhender finement les réalités du terrain. Cette connaissance partielle des conditions concrètes de déploiement se traduit par des dispositifs de régulation et de cadrage qui peinent parfois à répondre aux attentes effectives de la société et des professionnels. Elle peut également conduire à l’élaboration de normes reposant sur des représentations incomplètes des pratiques, avec un risque d’inadéquation entre les objectifs poursuivis et les moyens prescrits. À titre d’illustration, certains dispositifs d’agrément induisent des développements techniques lourds, dont l’utilité opérationnelle apparaît limitée pour les acteurs de la téléconsultation, au regard de leurs modèles et de leurs contraintes spécifiques. Ces difficultés sont accentuées par un cloisonnement institutionnel persistant. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la CNAM, la Délégation au numérique en santé (DNS) et l’ANS rencontrent des obstacles à l’harmonisation de leurs calendriers, de leurs référentiels et de leurs exigences, exposant les acteurs de terrain à des injonctions multiples, parfois contradictoires, dans des délais contraints voire intenables. L’absence d’un interlocuteur clairement identifié, disposant d’une compétence transversale et d’un mandat explicite pour coordonner ces dimensions, limite la fluidité du dialogue et la cohérence d’ensemble du pilotage public.
Enfin, la mobilisation importante de ressources nécessaires pour répondre à ces exigences administratives tend à détourner les acteurs concernés de leur coeur de mission, en particulier de leur capacité d’innovation et d’adaptation dans un secteur en évolution rapide.
Instabilité du cadre et relations public-privé
L’instabilité du cadre législatif, réglementaire et infra (référentiels et processus liés) traduit une relation encore ambivalente entre les pouvoirs publics et les acteurs privés du numérique en santé. L’administration est amenée à encadrer des pratiques en évolution rapide, dont les ressorts opérationnels et les modèles économiques sont parfois imparfaitement appréhendés. Cette situation peut conduire à des ajustements réglementaires successifs, parfois imprévus, dont la cohérence et l’efficacité peuvent être discutées.
Dans le cadre de l’agrément des sociétés de téléconsultation, certaines modalités de mise en oeuvre illustrent ces difficultés. Comme mentionné plus haut, des critères techniques ont pu être validés puis remis en question, des demandes d’accompagnement sont restées sans réponse sur des périodes prolongées, ou encore certaines exigences ont été modifiées tardivement. Ces évolutions, lorsqu’elles manquent de lisibilité ou de stabilité, compliquent l’anticipation et la mise en conformité des acteurs concernés. Ce mode de régulation, principalement fondé sur des exigences formelles et peu transparentes, limite les conditions d’une coopération structurée pourtant nécessaire dans un secteur en forte transformation. Par ailleurs, les débats sur la financiarisation des soins illustrent également une ambiance peu propice aux interactions constructives. En effet, leurs instrumentalisations dans l’espace public laissent poindre trop souvent uniquement les dangers obérant souvent les nécessités d’investissement nécessaires aux mutations structurelles du secteur. La stigmatisation des acteurs financiers à la faveur d’une lecture partielle des travaux en la matière masque une question essentielle : qui investira à la hauteur des enjeux technologiques et organisationnels au moment où la maîtrise des dépenses publiques laisse peu de marge de manoeuvre aux acteurs publics ? Plus généralement, l’ambiance générale de disqualification croisée des acteurs est délétère au moment où les coopérations sont indispensables. Elle induit ici une prudence marquée des pouvoirs publics vis-à-vis de la collaboration avec des acteurs privés de santé, prudence qui contribue à l’instabilité observée7. Faute d’une compréhension suffisamment approfondie de ces nouveaux acteurs et de leurs pratiques, l’action publique tend alors à privilégier des ajustements successifs qui là aussi peuvent freiner les dynamiques d’innovation.
Les débats récents autour du projet de loi relatif à la lutte contre la fraude illustrent aussi la persistance de ces tensions. Un amendement visant à interdire la délivrance et le renouvellement des arrêts de travail en télémédecine a notamment été présenté, en commission des Affaires sociales, comme un outil de pilotage de la télésanté. Cette approche intervient toutefois dans un contexte marqué par des enjeux structurels plus larges, tels que la pénurie de temps médical et l’insuffisance d’outils publics de contrôle ciblé de la fraude. Une telle mesure risque ainsi de traiter les effets plutôt que les causes, en limitant un usage sans répondre aux déterminants profonds du phénomène observé. Par ailleurs, les plateformes de téléconsultation, orientées vers l’accès aux soins et l’accompagnement des patients, sont elles-mêmes exposées aux conséquences de la fraude et ont exprimé de manière récurrente leur volonté de se conformer aux exigences réglementaires et de coopérer avec les pouvoirs publics pour lutter contre ce fléau.
In fine, les objectifs poursuivis par les acteurs publics et privés apparaissent largement convergents en matière de réponse aux besoins sanitaires et sociaux. Les différences portent moins sur les finalités que sur les modalités d’action.
Perspectives et levier d’actions
Dans un contexte de tensions croissantes sur l’accès aux soins et sur la soutenabilité financière du système de santé, le statu quo ne constitue plus une option opérationnelle. Les délais propres à l’action administrative, lorsqu’ils ne sont pas ajustés aux dynamiques du secteur, peuvent avoir des effets cumulatifs, tant sur le renoncement aux soins que sur l’efficience globale des dépenses publiques. L’amélioration de la performance du système de santé et de l’action publique devient ainsi un impératif, partagé à l’échelle européenne et encouragé par l’OMS8. Répondre à ces enjeux suppose d’engager des transformations structurées et coordonnées autour de plusieurs leviers complémentaires.
En premier lieu, une meilleure synchronisation des calendriers réglementaires apparaît nécessaire. Elle implique une concertation effective et continue entre l’ensemble des parties prenantes, afin de mobiliser pleinement les capacités d’innovation, d’ingénierie et de déploiement des acteurs du numérique en santé.
En second lieu, le décloisonnement des organisations administratives constitue un facteur clé de lisibilité et d’efficacité9. Une coordination renforcée entre les différentes entités publiques permettrait de fluidifier les échanges avec les acteurs externes et de faciliter, pour les patients comme pour les professionnels, l’identification d’interlocuteurs clairement responsables et compétents.
Enfin, le développement d’une politique d’expérimentation assumée et sécurisée apparaît indispensable. Accueillir l’innovation dans un cadre de confiance, fondé sur la coopération avec les acteurs privés, permettrait de valoriser des expertises complémentaires en matière de recherche et développement, d’agilité organisationnelle et de capacité d’investissement10. Cette approche s’inscrit pleinement dans les principes contemporains du pilotage de l’action publique, qui mettent l’accent sur la performance, l’évaluation et les résultats11.
À l’issue de ce diagnostic, le constat du « triple verrou » – inertie des processus, décalage avec les réalités opérationnelles et relations insuffisamment stabilisées avec l’écosystème – met en évidence la nécessité d’une évolution des méthodes de gouvernance. Pour que la télésanté puisse répondre aux attentes qui lui sont assignées, un changement de posture collective est requis.
L’administration a, à cet égard, un rôle central à jouer : non plus uniquement comme instance de contrôle, mais comme coordinatrice et garante d’un cadre commun, capable d’orchestrer des contributions multiples au service de l’intérêt général. Une gouvernance partagée, fondée sur la confiance, la clarté des responsabilités et l’évaluation des résultats, constitue une condition essentielle pour que l’innovation en santé se traduise durablement en bénéfices pour les patients, les professionnels et la collectivité12. Aussi, pour que le management public13 puisse réaliser sa mue, encore faut-il des conditions extrinsèques favorables, à savoir une ossature politique solide et une volonté des acteurs civils à faire commun. C’est finalement de la responsabilité de tous.
Bibliographie :
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DEMORTAIN D., « Experts scientifiques et action publique : paradoxe et perspectives de recherche pour la sociologie politique de l’expertise », Sciences sociales et santé, vol. 38, n° 2, 2021, 8 p.
FOUDRIAT M., La co-construction : une alternative managériale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2e éd., 2019.
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Sources :
1. Cour des comptes, Les téléconsultations : une place limitée dans le système de santé, une stratégie à clarifier pour améliorer l’accès aux soins, Paris, Cour des comptes, 2025.
2. institutmolinari.org, « Développer la téléconsultation permettrait au système de santé français d’économiser 1 milliard d’euros », 2022.
3. OECD, Health at a Glance : Europe 2024. State of Health in the EU cycle , Paris, 2024.
4. PALIER B., « Path dependence », in BOUSSAGUET L., JACQUOT S., RAVINET P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 5e éd., 2014, pp. 446 -453.
5. JONSSON-LECLERC A., « Incrémentalisme », in BOUSSAGUET L., JACQUOT S., RAVINET P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 5e éd., 2014, pp. 313-321.
6. COMMAILLE J., « Sociologie de l’action publique », in BOUSSAGUET L., JACQUOT S., RAVINET P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 5e éd., 2014, pp. 576-584
7. SANNI YAYA H., « Article 5. Origines et développements des partenariats privé-public en santé dans les pays développés : principes enjeux et défis institutionnels », la revue de l’innovation : La revue de l’innovation dans le secteur public, vol. 10, n°3, 2005, pp. 1-12.
8. who.int, Engaging the private health service delivery sector through governance in mixed health systems: strategy report of the WHO Advisory Group on the Governance of the Private Sector for Universal Health Coverage, 2020, URL : https://www. who.int/publications/i/item9789240018327.
9. FRAISSE L., « 05. Co-construire l’action publique : apports et limites des politiques locales de l’économie sociale et solidaire en France », Politiques & management public, vol. 34, n° 1, 2017, pp. 105‑120.
10. DEMORTAIN D., « Experts scientifiques et action publique : paradoxe et perspectives de recherche pour la sociologie politique de l’expertise », Sciences sociales et santé, vol. 38, n° 2, 2021, pp. 33-41.
11. JACOB S., « Evaluation », in BOUSSAGUET L., JACQUOT S., RAVINET P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 5e éd., 2014, pp. 248-255.
12. FOUDRIAT M., « Chapitre 1. Définition et dimensions de la co-construction », in FOUDRIAT M., La co-construction : Une alternative managériale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2e éd., 2019, pp. 15-36.
13. PETERS B. G., « Nouveau management public », in BOUSSAGUET L., JACQUOT S., RAVINET P. (dir.), Dictionnaire des politiques publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 5e éd., 2014, pp. 411-416.
