DOSSIER
Analyse du docteur Pierre Simon,
Past-Président de la SFT-Antel sous-tendue par l’étude sur le thème «La télémédecine dans les territoires», réalisée en partenariat par le CRAPS, Intériale Mutuelle et la SFT-Antel.
En ce début du XXIème siècle, l’ensemble des pays développés connaît les innovations technologiques de l’ère numérique. Celle-ci conduit à des changements de notre société qui vit de plus en plus au rythme de l’immédiateté et de l’urgence dans toutes ses activités qu’elles soient sociales, économiques, financières, etc.. La santé n’échappe pas à cette évolution. C’est un changement complet de paradigme qui touche aussi bien la vie civile du citoyen que l’exercice de son activité professionnelle. Il en va de même pour la médecine, dont les pratiques doivent évoluer et s’adapter à de nouveaux besoins de soins et de nouvelles demandes sociétales. Depuis sa création, la médecine a toujours su s’adapter aux évolutions technologiques et aux nouvelles connaissances scientifiques. Avec l’ère numérique, la médecine du XXIème siècle devient Prédictive, Préventive, Personnalisée, Participative et reposant toujours sur les Preuves d’un service médical rendu. C’est la médecine 5P. L’an 2000 fut marqué par l’ouverture au grand public d’internet et la naissance du concept de la santé en ligne (e-health). L’année 2007 vit l’apparition des premiers smartphones et avec eux le concept de la santé mobile (mobile health). Ce concept est devenu celui de la santé connectée avec l’arrivée d’un véritable tsunami d’objets connectés et d’applications mobiles de santé. Ainsi tous ces objets permettent l’éclosion de la médecine 5P, correspondant aux attentes sociétales. Pour conserver la rigueur scientifique, la médecine devra donc distinguer parmi les objets connectés et applications mobiles de santé ce qui relève du bien-être d’une personne et de son désir de se quantifier (quantified self) de ce qui relève de la médecine en ligne ou télémédecine. Enfin, à l’image de la fronde des taxis, le phénomène d’ubérisation touche également la santé. Le schéma classique d’une offre de soins proposée par des établissements et des professionnels de santé est aujourd’hui bousculé, d’une part par une demande sociétale qui dépasse le besoin de soins, d’autre part par une offre de services de santé ou de soins qui n’est plus le monopole des établissements et professionnels de santé, mais également celui des industriels et des start-ups de la santé numérique.
L’organisme régulateur de la profession médicale (le CNOM) s’est saisi du sujet et vient de faire des propositions innovantes pour mieux accompagner, mais aussi encadrer, ce phénomène d’ubérisation de la médecine. Toutes ces évolutions conceptuelles de la santé et de la médecine, liées à l’ère numérique, peuvent-elles répondre à tous les défis sanitaires actuels ? Celui de la démographie médicale et de l’inégalité d’accès à l’offre de soins primaires, celui de la croissance des maladies chroniques liées en grande partie à l’allongement de l’espérance de vie, celui des comptes sociaux qui dépassent depuis tant d’années les moyens financiers réels de notre pays, et bien d’autres défis. Les débats éthiques ne manqueront pas d’apparaître pour que le progrès technologique demeure d’une part une bienfaisance pour les personnes et n’évolue pas vers la malfaisance, d’autre part pour qu’il assure une justice dans la répartition des ressources en santé ainsi qu’il respecte le droit des personnes à vivre leur santé avec humanité, ce qui est un des biens les plus précieux.
C’est dans cet esprit que le CRAPS, la SFT Antel et la Mutuelle Intériale ont souhaité allier leur expertise, afin de mieux connaître la vision des français face aux évolutions technologiques de l’ère numérique, qui ont permis l’émergence de la télémédecine, Cette enquête a été conduite sur quatre thèmes essentiels afin de mieux appréhender les attentes des citoyens vis-à-vis de la médecine en ligne, leurs réserves éventuelles, leurs craintes d’une deshumanisation de la relation traditionnelle du médecin avec son patient, mais aussi leur appétence à mieux connaître les nouvelles pratiques portées par la télémédecine.
La télémédecine est-elle une réponse aux déserts médicaux?
Une ambiguïté subsiste quant à l’utilisation de la télémédecine dans les territoires ayant une basse densité en médecins, qualifiés de déserts médicaux. Cette vision est caricaturale. Elle suggère que cette offre numérique pourrait se substituer à la présence physique de médecins. Il n’en est rien. La cause de la désertification de certaines zones isolées par les médecins étant en grande partie du au phénomène d’urbanisation qui touche tous les pays développés ou en développement. La télémédecine peut apporter des réponses d’amélioration d’accès aux soins pour les populations isolées. Tout projet de télémédecine doit reposer sur un projet médical consensuel qui décrit les objectifs à atteindre et les usages professionnels auxquels devra répondre la technologie numérique. La télémédecine est une pratique légale en France depuis la loi HPST (21 juillet 2009) et réglementée depuis le décret d’application du 19 octobre 2010. Dans cette enquête, nous avons volontairement ciblée trois pratiques de la télémédecine : la téléconsultation, la télésurveillance et le téléconseil médical personnalisé. La téléconsultation est un acte médical à distance utilisant les TIC. Elle vient généralement en complément de consultations classiques en face à face, notamment dans le cadre du suivi de patients atteints de maladie chronique.
La télésurveillance médicale est la possibilité offerte aux patients atteints d’une maladie chronique de bénéficier d’une surveillance de certains indicateurs entre deux consultations en face à face afin de prévenir précocement d’éventuelles complications à l’origine d’hospitalisations. Le téléconseil médical personnalisé est la possibilité donnée à nos concitoyens d’avoir une information immédiate sur un problème de santé ou de bien-être, et d’être orienté dans un parcours de soins vers une consultation de soin primaire ou une venue aux urgences hospitalières. Il est évident que la télémédecine, par ses pratiques , peut contribuer à améliorer les difficultés d’accès aux soins dans les territoires avec une faible densité de médecins (île, montagne, zone rurale) à la condition que les infrastructures de réseau numérique soient compatibles avec ces pratiques de télémédecine. Malheureusement, encore trop souvent, ces zones isolées à basse densité médicale sont aussi des zones blanches pour le numérique. Il importe d’équiper ces régions avant de proposer un programme de télémédecine. Il est intéressant aussi de se pencher sur les raisons qui ont conduit au dépeuplement de ces régions et par voie de conséquence à la désertification de nombreux métiers, dont celui de médecin.
Au dernier recensement effectué par le CNOM, la France n’a jamais eu autant de médecins inscrits auprès de l’organisme ordinal. Avec 334 médecins pour 100 000 habitants, la France a une densité moyenne parmi les plus élevées d’Europe. Il est par contre reconnu depuis de nombreuses années que la liberté d’installation pour les professionnels de santé en général (excepté les pharmaciens) a conduit à une répartition inégale de ces professionnels sur le territoire national, avec un gradient important entre le nord et le sud (ex : régions PACA et Picardie). Les zones géographiques ensoleillées sont plus attirantes pour les jeunes professionnels en particulier. C’est humain puisque l’installation est libre. Les 12 mesures incitatives, annoncées par la Ministre le 13 décembre 2012 pour que des jeunes ou moins jeunes médecins aillent s’installer dans ces zones à faible densité médicale n’ont pas eu le succès attendu. La télémédecine était l’une de ces mesures, mais l’absence de financement des pratiques de télémédecine dans le secteur ambulatoire constitue un frein à ce développement pourtant souhaité par les pouvoirs publics. Pour autant, l’appétence des citoyens aux pratiques de télémédecine est intéressante à évaluer.
C’est ce qu’a réalisé cette enquête auprès des adhérents d’Intériale Mutuelle. L’échantillon, constitué de 774 métropolitains et 230 habitants des DOM-TOM, bien que non représentatif de la population française mais s’en approchant, révèle un intérêt accru pour les pratiques de télémédecine. Cet intérêt est très nettement associé à la difficulté d’accéder à un médecin de soin primaire, intérêt renforcé d’ailleurs chez les personnes ultra-marines. L’ambition de son développement est donc partagée et montre que la télémédecine doit être intégrée au sein des territoires de santé.
La pratique libérale de la télémédecine est-elle financée en France?
Ce questionnement peut être étrange quand on sait que la télémédecine est une priorité nationale voulue par les pouvoirs publics. Pourtant plus de quatre ans après cette décision politique, les acteurs de terrain, tels que les directeurs d’établissements hospitaliers ou professionnels de santé libéraux, affirment haut et fort qu’ils pratiquent aujourd’hui un acte de télémédecine « bénévolement », c’est-à-dire sans rémunération ciblée sur cette activité.
Si on veut caricaturer cette situation, on dira qu’aujourd’hui la télémédecine serait comparable à l’investissement d’un ménage pour une magnifique voiture, sans avoir les moyens financiers de payer l’essence pour la faire rouler… Effectivement, il y eu plusieurs centaines de millions d’euros qui ont été débloquées par les pouvoirs publics depuis 2011, pour la santé numérique et plus particulièrement pour le déploiement de la télémédecine, ce financement étant distribué par les Agences Régionales de Santé (ARS), ayant en charge le Programme publics depuis 2011, pour la santé numérique et plus particulièrement pour le déploiement de la télémédecine, ce financement étant distribué par les Agences Régionales de Santé (ARS), ayant en charge le Programme Régional de Télémédecine (PRT). À partir de 2012, les frais de fonctionnement des projets inscrits dans le PRT sont pris en charge par le Fond d’Intervention Régionale (FIR). En clair, pour que les médecins libéraux bénéficient d’une rémunération par les FIR, il faut que leur projet figure dans les PRT. L’article 36 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) prévoit qu’à partir du 1er Janvier 2014 et pour une période n’excédant pas quatre ans, que des expérimentations soient menées pour des patients pris en charge, d’une part, en ville et d’autre part, en structure médicosociale. L’exposé des motifs de cet article précisait que l’expérimentation, fondée sur un cahier des charges national défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale, porterait sur «des activités de télé-expertise, de téléconsultation et de télésurveillance et pourrait notamment s’appliquer au suivi des plaies chroniques ou aux consultations dans les structures médicosociales». Aujourd’hui, cette vision est remise en question et on s’orienterait vers un financement générique des actes de téléconsultation et de la téléexpertise. L’arrêté de la Ministre précisant les financements des trois pratiques de télémédecine ciblées par l’article 36 devrait être publié très prochainement. Plusieurs amendements avaient été déposés lors de la discussion au Parlement du LFSS 2014, dont celui du rapporteur pour l’Assurance maladie qui visait à ne pas restreindre l’expérimentation à « certains types d’actes de télémédecine au détriment des autres ». De même, un autre amendement visait à étendre le champ de l’expérimentation aux pharmaciens d’officine, et un dernier, adopté à l’unanimité, prévoyait que le rapport sur l’évaluation de l’expérimentation réalisée par la HAS en vue de la généralisation, soit transmis au Parlement avant fin septembre 2016 pour être discuté dans le LFSS 2017. Cet objectif ne sera pas tenu et il faudra probablement attendre le LFSS 2018 ou 2019 pour que le Parlement prenne une décision sur le financement des pratiques de la télémédecine dans le secteur ambulatoire. A la fin 2015, la plupart des expérimentations n’étaient pas encore débutées dans les 9 régions pilotes choisies en mai 2014 (Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc- Roussillon, Martinique, Pays de la Loire, Picardie), notamment celles qui concernaient la télésurveillance des maladies chroniques. Faut-il vraiment rémunérer à l’acte toutes les pratiques de télémédecine alors que la prise en charge des maladies chroniques relève d’un parcours de santé ou de soins où plusieurs professionnels de santé interviennent ? Il s’agirait plutôt de financer au forfait un parcours de santé ou de soins personnalisés. Les énormes investissements financiers faits par les pouvoirs publics au cours des cinq dernières années pour développer la télémédecine en France vont-ils être enfin rentabilisés ? Ou allons-nous connaître une désillusion comme pour le DMP, dont l’utilité pourtant n’était contestée par personne ? Il est urgent que les professionnels de santé libéraux sachent comment leur activité professionnelle en télémédecine sera in fine financée lorsque les FIR arrêteront de le faire. Il serait souhaitable que ce point soit abordé dans les discussions actuelles de conventionnement pour les 5 prochaines années On ne peut pas dire que la télémédecine libérale ne soit pas financée lorsque les projets sont inscrits dans les PRT, mais ils ne le sont pas tous ! Il est intéressant de relever que les 76% d’adhérents métropolitains ayant répondu à l’enquête collaborative du CRAPS, de la SFT Antel et d’Intériale Mutuelle, estiment que les mutuelles complémentaires doivent participer au développement de la télémédecine, en particulier en menant des expérimentations locales dans les déserts médicaux (pour 51,1%) et en créant des plateformes de téléconseil médical personnalisé dédiées à leurs adhérents (pour 36%), une source de financement à ne pas négliger. Incontestablement la télémédecine a un développement dynamique. Il y a donc urgence à clarifier cette question pour que les acteurs de terrain libéraux, motivés par la pratique de la télémédecine, continuent de s’intéresser à cette pratique de la médecine du XXIème siècle. Il ne peut être question de revenir en arrière !
Quelle appétence des citoyens pour la télémédecine ?
L’enquête réalisée auprès des adhérents de la Mutuelle Intériale visait 4 objectifs, situer le niveau de connaissance spontané des répondants sur le sujet de la télémédecine, mesurer le taux de recours à la médecine d’urgence, recueillir les perceptions des besoins de télémédecine et enfin évaluer la vision de l’utilisation de la télémédecine à l’avenir.
En résumé, l’impact d’une information sur cette nouvelle pratique médicale est plus fort chez les personnes retraitées dont certaines sont déjà atteintes de maladies chroniques (elles appellent plus souvent le centre 15). L’intérêt des sondés pour la télémédecine est très nettement associé aux difficultés d’accéder à un médecin de soin primaire (manque de disponibilité ou difficulté géographique), notamment dans les DOM-TOM où le taux d’intérêt est plus élevé (73%). Parmi les trois pratiques de télémédecine, c’est la télésurveillance qui plébiscite le plus de suffrages. Cela traduit un besoin d’être mieux suivi entre deux consultations habituelles. Pour les trois pratiques associées à l’enquête, les deux motivations principales sont le gain de temps et la limitation des déplacements. Pour les personnes interrogées, une troisième motivation consiste à être rassurée via le téléconseil médical. Cependant des freins et des craintes sont également à prendre en compte ; en effet les usagers s’inquiètent de la perte de contact direct avec le médecin, d’un dossier incomplet, ou encore d’insuffisances techniques. Ils démontrent ainsi qu’ils tiennent à une qualité de la pratique médicale. Enfin, les personnes isolées ou vulnérables ne souhaitent pas être stigmatisées et veulent que la télémédecine s’adresse à tous dans le but d’améliorer l’accès aux soins. Globalement, 72% des adhérents de la Mutuelle Intériale ont entendu parler de télémédecine mais seulement 21% déclarent connaître le concept en profondeur. Seulement 3,5% et 6,5% des répondants avaient déjà eu recours aux pratiques de télémédecine. Au-delà d’une appétence particulière des assurés sociaux, c’est bien d’un enjeu national qu’il s’agit, d’une restructuration de l’offre de soins et d’une prévention active quant à l’utilisation de ce système de santé ; en effet 40 à 42% des personnes interrogées revendiquent avoir appelé au moins une fois le centre 15 et 40% se sont présentés au moins une fois aux urgences donnant pour raison principale la difficulté récurrente de ne pas avoir accès à un médecin de soins primaires. Depuis 2003, lorsque la médecine générale est devenue une spécialité à part entière, les médecins de soins primaires ont organisé leur exercice comme celui d’un médecin spécialiste traditionnel, c’est-à-dire en consultations programmées. Les demandes de soins « non programmés » étaient adressées aux urgences hospitalières, chargées par l’Assurance Maladie d’assurer la réponse à ces demandes de soins primaires. Les médecins ne devaient plus se déplacer au domicile des patients, comme avant 2003, l’Assurance maladie prenant en charge financièrement ces patients aux urgences, sur la base d’un tarif de consultation (23 euros/passage). Il s’en est suivi des coûts réels exorbitants (250 à 400 euros/passage) révélés par la Cour des Comptes dès 2007 et des hospitalisations évitables (17%, soit 3 milliards d’euros) révélées par l’Assurance maladie en 2010. D’où la réflexion conduite par les pouvoirs publics d’une nouvelle organisation des soins à domicile qui permettrait de réduire la venue aux urgences et les hospitalisations évitables.
La télésurveillance à domicile de ces patients pouvant être une des solutions. Il y avait également un constat médical. Un patient atteint d’une ou de plusieurs maladies chroniques accumule des pertes de chance lorsque surviennent des complications et des hospitalisations. Si le décret de télémédecine de 2010 a facilité le déploiement du programme national prioritaire de 2011, force est de constater que le développement de la santé en ligne avec les objets connectés et les applications mobiles de santé conduit à de nouvelles pratiques professionnelles auxquelles le décret de 2010 devra s’adapter, ainsi que le code de déontologie médicale.
Quelles sont en 2016 les principales manifestations de l’ubérisation de la santé, quel avenir pour la télémédecine ?
Le téléconseil médical personnalisé est une demande d’avis médical que la population veut obtenir immédiatement lorsqu’un problème de santé, bénin ou non, se présente.
Cette évolution comportementale de la société s’est traduite au cours des dix dernières années par une progression annuelle de 5% des appels au centre 15. On estime aujourd’hui que plus de 50% des 31 millions d’appels au Centre 15 relèvent d’un téléconseil médical personnalisé. Ce n’est pas la mission première du SAMU centre 15 qui doit initialement répondre aux urgences vitales. D’où l’intérêt que portent aujourd’hui certains assureurs et complémentaires santé d’offrir à leurs adhérents ce service qui les rassurera ou qui les orientera vers une consultation médicale ou vers les urgences hospitalières. C’est le modèle Medgate ou Medi24 de la Suisse, mis en place depuis 15 ans, qui a montré qu’on pouvait mieux utiliser les ressources médicales et les structures hospitalières. Le téléconseil médical personnalisé ne doit pas être confondu avec une téléconsultation dont il ne peut être une forme dégradée.
Cette demande d’un téléconseil personnalisé pourrait correspondre au besoin d’une première étape de débrouillage d’un problème d’entrer dans un parcours proprement dit. L’offre, pour cette première étape, pourrait être portée par les organismes de santé ou de soin, avant d’entrer dans un parcours proprement dit. L’offre, pour cette première étape, pourrait être portée par les organismes assuranciels en santé. Le deuxième avis médical correspond également à une demande sociétale non satisfaite par les pratiques médicales actuelles, alors que le deuxième avis médical correspond à un besoin de la profession médicale. Il est de plus une obligation déontologique. Lorsque le modèle économique est porté par une société intermédiaire, il y a un risque de commercialisation de la pratique médicale, interdite par le code déontologique.
Certaines organisations d’un 2ème avis se sont appuyées sur une offre portée par les établissements de santé, publics ou privés, ce qui permet de prévenir le risque de commercialisation de l’exercice médical. Le principal sujet des années à venir sera de décider de l’usage des objets connectés et des applications mobiles de santé, s’ils relèvent de la santé ou alors du bien-être. Certains devront être intégrés à l’exercice médical, notamment dans le suivi et l’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques. La question aujourd’hui est de savoir lesquels de ces objets ou applications devront devenir des dispositifs médicaux pour être inclus dans le financement d’un parcours de soins. L’année 2016 devrait être déterminante pour avancer sur cette question.
Enfin, il y a la révolution dans la gestion des données de santé, notamment celles de notre génome, qui contribuera à développer une intelligence artificielle médicale qui aidera le médecin à mieux connaître et gérer une médecine de plus en plus complexe. La santé connectée pour tous ouvre l’ère de la médecine du XXIème siècle qui se veut être « 5P ». Cette nouvelle médecine en ligne, plus participative et personnalisée, donne des pouvoirs et des devoirs aux personnes malades pour qu’elles deviennent des « e-patients », c’est-à-dire des acteurs dans le suivi de leur santé ou de leur maladie, des acteurs dans les progrès de la recherche médicale et des évaluateurs de cette nouvelle médecine 5P. Contrairement à ce que certains pourraient penser, le développement de la santé connectée ne fera pas disparaître la télémédecine clinique. Elle viendra la compléter et l’enrichir.
