Éditoriale
Par
Jean-Paul Ségade,
Président d’honneur du CRAPS
Faut-il se féliciter du vote de la nouvelle loi alors même qu’à peine adoptée, les médecins descendaient dans la rue et que les hôpitaux publics comme privés alertaient les pouvoirs publics sur la non-soutenabilité budgétaire de l’exercice ?
On peut même s’étonner que, dans un contexte où le niveau des dépenses augmente de plusieurs milliards d’euros, les acteurs concernés se plaignent d’un manque de recettes. On pourrait en effet considérer que la hausse des dépenses de l’Assurance maladie constitue, pour eux, une source de recettes supplémentaires. C’est donc un paradoxe qui intervient alors même que chacun est conscient de l’urgence de revenir à l’équilibre des comptes.
Une fois de plus, les pouvoirs publics ont préféré la politique du sparadrap au détriment d’une réforme structurelle. Le « toujours plus » catégoriel se confrontant aux enjeux politiciens, n’a jamais été aussi visible lors des discussions parlementaires. Et si ce vote n’était qu’une version moderne d’une victoire à la Pyrrhus ?
Pour tenter d’éclairer ce dilemme, il convient au préalable de répondre à trois questions.
1) Comment concilier la dimension sociale et les impératifs scientifiques de la santé ?
La santé fait pleinement partie du volet social du pacte républicain. Elle repose cependant aussi sur des principes scientifiques objectivables. Cette tension s’est manifestée récemment au Parlement, où les élus de la Nation sont intervenus sur les seuils d’activité des maternités ou sur les effectifs des services, se substituant ainsi aux collèges médicaux de référence et aux règles internes de gestion des ressources humaines, dans une organisation par définition plurielle.
Le Danemark a suivi une autre voie : demander aux experts de définir ces seuils. Sur réception de leurs rapports, le pouvoir politique a validé – ou non – ces normes.
De même, le principe de subsidiarité, que l’on redécouvre aujourd’hui, devrait conduire à faire confiance au dialogue interne plutôt qu’à des normes déconnectées de la réalité du terrain et à l’empilement des structures.
2) Comment concilier une politique nationale de santé et sa mise en œuvre territorialisée ?
Que la protection sociale – et en particulier la santé – relève du niveau national est une évidence, tant sa définition participe du pacte républicain. Inversement, croire que le Cantal, les Hauts-de-Seine, et plus largement les territoires urbains et ruraux peuvent appliquer une organisation identique relève d’une vision jacobine dépassée, à la fois par la réalité de terrain et par le refus croissant des acteurs locaux de se soumettre à des directives uniformes.
Il conviendrait donc, en parallèle, de réduire le nombre de normes et de confier davantage le pouvoir de faire aux collectivités territoriales – communautés de communes, départements ou régions – selon le sujet concerné. La première règle devrait être de préciser clairement le « qui fait quoi ».
3) Comment clarifier le rôle des acteurs et leur responsabilité ?
Entre partenaires, acteurs, soignants et malades, comment organiser l’adhésion, la responsabilité et la décision ? Ce débat concerne à la fois la gouvernance interne des organisations et les arbitrages nationaux.
La création des pôles a instauré un échelon supplémentaire sans supprimer les services. La création des GHT a conduit à une multiplication des instances et des réunions, éloignant les médecins de la médecine et les directeurs de la gestion. La polysynodie a remplacé la responsabilisation et l’autorité nécessaires pour gérer un service, un pôle ou un hôpital.
Il faut à tout prix éviter la confusion des rôles, qui fait croire que tous seraient légitimes sur tous les sujets. Il est indispensable de préciser le domaine de compétences de chaque acteur ; mais au sein de ce domaine, il faut ensuite le laisser libre d’agir.
Trois principes pour construire une politique de santé
Nous croyons possible de structurer une politique de santé autour de trois principes.
1) Un État qui légifère en s’appuyant sur les professionnels
Un État qui légifère en s’appuyant sur des collèges médicaux et soignants, tant dans la définition des normes que dans la détermination d’enveloppes nationales non fongibles, susceptibles d’être déléguées – ou non – aux collectivités territoriales.
Ainsi, certains soins (comme les greffes) devraient être décidés et financés au niveau national ; les activités de recours au niveau régional ; et les activités de proximité au niveau départemental ou territorial.
2) Des règles de jeu, notamment financières, fondées sur la qualité
Des règles de jeu, notamment financières, reposant sur la qualité et l’évaluation des actes produits.
Le CRAPS, dans sa prochaine publication, tentera d’apporter des réponses au débat entre proximité et sécurité.
3) Sortir des mesurettes : poser un cap
On cite souvent la formule de Georges Pompidou : « Arrêtez d’emmerder les Français ». On oublie pourtant une autre réflexion, tirée du Nœud gordien (p. 237) :
« Nous sommes arrivés à un point extrême où il faudra, n’en doutons pas, mettre fin aux spéculations et recréer l’ordre social. La question est de savoir si ce sera en imposant une discipline démocratique garante des libertés ou si quelque homme fort et casqué tirera l’épée comme Alexandre ».
Pour le moment, le PLFSS a choisi de confier à la technostructure administrative, technique et économique le soin de poursuivre une politique de mesurettes, prisonnière des corporatismes, reportant à demain la définition d’un projet de santé capable de réconcilier les paysans et les médecins avec leur pays.
La Fontaine demeure d’actualité, avec une version repensée de “L’Huître et Les Plaideurs”
Un jour, à l’Assemblée, des hommes de la santé rencontrent
Le vote de la loi que le gouvernement venait d’apporter.
Ils la travaillent, et par leurs cris la réforment ;
À l’égard de leurs mandats, il fallait contester.
Le premier, l’élu, voulait satisfaire ses citoyens ;
Le deuxième, le médecin, exigeait plus de moyens ;
Le troisième, sur le déficit, alertait en vain ;
Le tout dans un brouhaha : on n’entendait rien.
Pendant tout ce bel incident,
Bercy arrive et, les jugeant incompétents,
Déclare fort gravement clore le débat.
Tous nos gens le regardant…
Cette décision, dit-il d’un ton de président,
Dans l’intérêt général, je l’impose céans.
Et qu’en paix chacun chez soi s’en aille.
Mettez ce qu’il en coûte à plaider aujourd’hui ;
Comptez ce qu’il en reste à beaucoup de familles :
Vous verrez que Bercy tire l’argent à lui
Et ne laisse aux acteurs que la parole dans l’hémicycle.
