Tribune
Par
Tom Renard,
Adjoint à la direction de l’accompagnement des assurés et des employeurs à la CPAM de l’Essonne
Face à l’évolution des maladies chroniques, comment préserver la soutenabilité de notre système de santé tout en garantissant l’accès aux soins des patients ?
La stratégie de prise en charge des maladies chroniques par le système de soins français s’inscrit dans une trajectoire financière contrainte et un contexte de vieillissement démographique.
D’après la Cour des comptes, le déficit de la Sécurité sociale devrait atteindre près de 23 milliards d’euros en 2025, dont 17,2 milliards d’euros pour la branche maladie. Sans mesure nouvelle, ce déficit pourrait atteindre 41 milliards d’euros d’ici 2030.
Cette aggravation du déficit s’explique notamment par l’augmentation des dépenses liées aux maladies chroniques. En 2023, 25 millions d’assurés étaient atteints de maladies chroniques, soit 37 % de la population. Sur 202,5 milliards d’euros remboursés par l’Assurance maladie, 62 % concernaient des soins liés à la prise en charge de maladies chroniques. Il existe quatre principales catégories de pathologies chroniques qui représentent à elles seules 99 milliards d’euros de dépenses d’Assurance maladie par an : les cancers, les maladies psychiatriques et traitements psychotropes, les maladies cardiovasculaires et le diabète. Cette augmentation des dépenses est elle-même principalement liée au vieillissement démographique. D’après l’INSEE, l’âge moyen en France atteignait ainsi 42,6 ans fin 2023, contre 39,1 ans dix ans plus tôt. Ce vieillissement serait amené à se poursuivre d’ici 2070, avec une hausse de 5,7 millions d’habitants de 75 ans ou plus, en même temps qu’une diminution de 5 millions d’habitants de 60 ans ou moins.
Face à ces transformations, la prise en charge des maladies chroniques doit, elle aussi, évoluer pour concilier soutenabilité et accès aux soins.
En France, plus de la moitié des maladies chroniques sont couvertes par le régime des affections de longue durée (ALD), le reste relevant du régime commun.
Les ALD dites exonérantes ont un double objectif d’accès aux droits et d’accès aux soins.
D’une part, elles limitent la précarité engendrée par une éventuelle baisse de revenus et les multiples soins. Elles permettent une exonération du ticket modérateur sur les traitements liés à l’ALD, c’est-à-dire une prise en charge à 100 % des tarifs conventionnels par l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Un patient en ALD est donc avant tout pris en charge par l’AMO pour ses traitements. Cette couverture n’inclut pas toutefois certaines dépenses autour de l’ALD, couvertes par l’Assurance maladie complémentaire (AMC). Les mutuelles financent par exemple les dépassements d’honoraires ou les chambres particulières en hôpital. Or, les patients en ALD sont plus souvent hospitalisés, et font l’objet de davantage de soins, y compris en dehors de leur affection. Par conséquent, comme pour l’Assurance maladie obligatoire, les dépenses les plus importantes des complémentaires concernent les affections longue durée. L’ensemble des soins liés à l’ALD sont par ailleurs en tiers-payant, sans avance de frais pour le patient.
D’autre part, l’ALD permet un parcours de soin avec des dispositifs d’accompagnement comme PRADO (retour à domicile après hospitalisation), Sophia (soutien personnalisé pour les patients atteints de diabète ou de maladies cardiovasculaires) ou l’action AZAM, qui aide les patients en ALD à trouver un médecin traitant.
Les ALD non exonérantes sont des maladies longues mais ne présentant pas de traitement considéré comme coûteux. Les deux principales sont la dépression légère et les troubles musculo-squelettiques. Elles permettent de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports, sous certaines conditions.
Pour qu’un assuré en maladie chronique entre dans le parcours ALD, sa pathologie doit faire partie d’une liste d’affections définies par le ministère de la Santé ou comporter un traitement long et coûteux, répondant à des critères précis (hospitalisation, actes médicaux ou biologiques répétés, etc.).
Sur les 25 millions d’assurés actuellement en maladie chronique, 14 millions sont pris en charge en ALD, contre 8 millions en 2004. En 2035, près de 18 millions d’assurés seraient en ALD, soit 26 % de la population.
Cette forte croissance questionne la soutenabilité financière de notre modèle social et la répartition des dépenses entre Assurance maladie obligatoire et Assurance maladie complémentaire.
En effet, la dépense de santé d’un patient en ALD atteint 9 560 €/an, soit près de 8 fois plus que celle d’un patient hors ALD. Cet écart est amené à augmenter avec le prix des médicaments, en particulier ceux considérés comme innovants par la Haute Autorité de santé (HAS). Ainsi, les dépenses en lien avec ces médicaments sont passées de 8 milliards d’euros en 2017 à 10,7 milliards d’euros en 2024, soit une hausse de près d’un tiers, qui s’accélère depuis 2021. De plus, depuis 2021, des dispositifs d’accès précoces permettent la prise en charge d’un médicament en dehors du cadre du droit commun, y compris parfois avant l’autorisation de mise sur le marché. Ce dispositif permet un accès aux soins plus rapide pour les patients souvent atteints de pathologies chroniques graves. Cependant, son succès provoque un risque de soutenabilité, les laboratoires fixant librement le prix de leurs médicaments. Ces questionnements concernent particulièrement les traitements anticancéreux, dont les dépenses pourraient passer d’après la Cour des comptes de 2,4 milliards d’euros en 2022 à 7 milliards d’euros en 2028.
Or, en l’absence de ticket modérateur, les dépenses de santé en ALD sont d’abord assumées par l’AMO, avec une dynamique à la hausse, bien que l’AMC contribue aussi significativement au remboursement de ces dépenses. Dès lors, il y a une concentration des dépenses par l’AMO sur les problématiques sanitaires chroniques au détriment des « petits risques », dont le remboursement est de plus en plus assumé par l’AMC.
Cette situation devient problématique en termes d’universalité de la Sécurité sociale obligatoire et de consentement aux cotisations des assurés sociaux qui ne sont pas concernés par ces pathologies.
En outre, malgré les dépenses engendrées, l’accompagnement financier à travers le régime des ALD reste largement imparfait.
Tout d’abord, 44 % des assurés souffrant d’une maladie chronique ne rentrent tout simplement pas dans le dispositif des ALD, car ils ne correspondent pas aux critères détaillés ci-dessus. L’hypertension artérielle n’est, par exemple, plus considérée comme une ALD, bien qu’elle puisse être à l’origine d’autres maladies qui relèvent de l’ALD. Les assurés concernés ne bénéficient donc pas de couverture spécifique.
Le régime ALD concerne ensuite uniquement les frais directement liés à la pathologie qui a été reconnue. Or, les patients en ALD sont souvent confrontés à plusieurs difficultés de santé simultanées, prises en charge ou non à 100 %. Par exemple, si une personne en situation d’obésité souffre à la fois d’hypertension artérielle et d’un diabète de type 2, elle sera prise en charge en ALD pour son diabète et soumise au régime commun pour son hypertension.
Enfin, les patients en ALD payent de la même façon que les autres patients les franchises médicales, ainsi que les dépassements d’honoraires, avec un effet démultiplié compte tenu des nombreux soins qu’ils doivent effectuer.
En conséquence, le reste à charge moyen des patients en ALD, après couverture par l’Assurance maladie obligatoire, reste finalement en moyenne 1,8 fois supérieur à celui des patients hors ALD. L’intervention de la complémentaire permet toutefois de couvrir en partie ces dépenses, et de garantir un reste à charge moyen parmi l’ensemble des assurés en France s’établissant à 10,2 % en 2023, soit le troisième taux le plus faible de l’Union européenne.
Pour répondre à ces enjeux budgétaires et d’accès aux soins, il existe plusieurs pistes de réforme à court, moyen et long terme.
Sur le court terme, plusieurs pistes d’économie ciblant les assurés en ALD ont été envisagées dans le cadre du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2026 (PLFSS), puis abandonnées, compte tenu des controverses politiques et sociales suscitées.
L’article 29 devait par exemple supprimer les ALD non exonérantes, permettant un arrêt de travail long. Celui-ci a été largement rejeté par les députés. Il en va de même pour le projet gouvernemental de mettre fin à l’exonération fiscale des indemnités journalières versées aux assurés en ALD.
Enfin, le projet de doublement des franchises médicales et participations forfaitaires, plusieurs fois revenu sur la table, a suscité une vive inquiétude chez les associations de patients chroniques. Ceux-ci ne sont pas exonérés de ces franchises et en subissent un effet démultiplié. La Fédération française des diabétiques estimait ainsi que cette mesure augmenterait de 183 % le reste à charge pour les patients diabétiques. Le gouvernement a renoncé pour le moment à cette mesure pour permettre l’adoption du PLFSS.
De fait, si la hausse des dépenses vis-à-vis des pathologies chroniques apparaît de moins en moins soutenable, il peut sembler discutable de pénaliser financièrement les assurés concernés, avant tout victimes de leurs problématiques de santé.
Cibler ces patients pour permettre des mesures d’économie risque de provoquer des renoncements aux soins, et une surmortalité peu compatible avec les valeurs de notre modèle de protection sociale. Réduire la prise en charge de ces assurés revient ainsi à renoncer à la promesse originelle de la Sécurité sociale consistant à contribuer selon ses moyens et recevoir selon ses besoins, notamment de santé.
D’après la Cour des comptes, d’autres pistes d’économie des dépenses d’Assurance maladie seraient toutefois possibles « sans remise en cause des droits ». Elle estime notamment qu’il serait possible de dégager plus de 5 milliards d’euros en amplifiant la régulation des tarifs des produits de santé et les actions pour leur bon usage. Le transport sanitaire doit aussi, selon elle, être davantage régulé, dans la continuité de la réforme entrée en vigueur le 1er octobre dernier.
Sur le long terme, la réforme la plus consensuelle, du moins en apparence, consiste à renforcer la stratégie de prévention en santé.
Concernant la prévention primaire, l’Assurance maladie estime que la réduction de l’exposition au tabac, à l’alcool et à l’alimentation de mauvaise qualité, permettrait d’éviter l’apparition de 80 % des maladies cardiovasculaires et de 40 % des cancers.
Une large coalition d’acteurs, incluant notamment les associations de patients et l’Assurance maladie, recommande une politique ambitieuse en matière nutritionnelle, associant transparence et incitation financière. Rendre obligatoire l’affichage du Nutri-Score viserait deux objectifs : éclairer les choix des consommateurs et inciter l’industrie agroalimentaire à améliorer ses produits.
De même, la taxation sur les boissons sucrées, renforcée lors du PLFSS 2025, pourrait être étendue sur l’ensemble des produits les plus nocifs pour la santé (produits ultra-sucrés, ultra-transformés, boissons sucrées, tabac, alcool). Ces produits pourraient être tous soumis au taux de TVA normal de 20 % (contre 5,5 % pour le reste de l’alimentation en supermarché), comme c’est déjà le cas pour l’alcool, les confiseries et les produits chocolatés. Cependant, il est à noter que ces taxations comportementales tendent à pénaliser surtout les revenus des plus modestes. Les taxes indirectes déjà existantes sur l’alcool et le tabac représentent ainsi un taux d’effort financier plus de 3 fois supérieur pour le 1er décile de niveau de vie par rapport au dernier décile (Ruiz et Trannoy, 2008). Ces dispositifs restent cependant recommandés par la plupart des acteurs de la santé.
Ces deux pistes, débattues lors des discussions du PLFSS 2026, n’ont pas été retenues par les parlementaires, les associations de patients dénonçant l’influence de l’industrie agroalimentaire.
Concernant la prévention secondaire, le renforcement des dépistages est un chantier incontournable, alors que les taux de dépistage des cancers colorectal (34,2 %), du sein (56,7 %) et du col de l’utérus (55,8 %) doivent encore progresser pour atteindre les objectifs fixés par l’OMS. Le rapport Charges et Produits 2026 recommande aussi d’amplifier les dépistages des maladies cardiovasculaires et associées, pour la plupart asymptomatiques dans les premières phases. La mobilisation à venir concerne particulièrement le diabète, la maladie rénale chronique et l’hypertension artérielle.
Concernant la prévention tertiaire, pour limiter la dégradation des maladies chroniques, l’activité physique adaptée (APA) commence à se développer en France. Elle accompagne progressivement les patients pour débuter une pratique sportive. Elle est plébiscitée par les associations de patients et certains professionnels de santé comme les masseurs-kinésithérapeutes qui demandent à élargir sa prescription et permettre sa prise en charge par l’Assurance maladie.
L’article 19 de la version finale du PLFSS 2026 amorce une ouverture en ce sens. Il instaure un nouveau « panier de soin prévention » pour prévenir la dégradation d’une maladie chronique provoquant l’entrée en ALD. Il s’agit de prestations d’accompagnement à l’activité physique ou à la diététique, la HAS étant saisie des critères d’entrée dans ce panier de soin.
Plus largement, les actions en matière de sport santé sont de plus en plus financées par la protection sociale, en particulier dans le cadre d’initiatives locales et en lien avec des associations.
La pratique sportive est de fait reconnue comme un outil préventif mais aussi thérapeutique par la HAS depuis 2011. L’accompagnement humain et financier dans ce domaine, ciblé sur certains types de patients, pourrait devenir un levier important de transformation du système de soin.
Toutefois, si tout le monde s’accorde sur la nécessité d’un virage préventif de la politique de santé, plusieurs freins demeurent.
Si la mise en place de politiques de prévention nécessite un investissement humain et financier important, leurs effets sanitaires s’évaluent généralement sur plusieurs années voire décennies. Au-delà de leur temporalité, les maladies chroniques sont souvent provoquées par une multitude de facteurs comportementaux, métaboliques, sociaux et environnementaux. L’évaluation de l’effet précis d’une mesure de prévention est donc nécessairement complexe. Enfin, s’il est évidemment souhaitable que des politiques ambitieuses de prévention augmentent l’espérance de vie de la population, cette augmentation peut aussi engendrer de nouveaux besoins de soin et de nouvelles dépenses.
Par conséquent, la prévention pourrait contribuer à réduire les dépenses de santé dans les prochaines décennies, mais ces économies restent incertaines et difficilement objectivables.
En revanche, une politique préventive ambitieuse contribuerait de manière décisive à améliorer l’espérance de vie en bonne santé à la naissance. Elle est aujourd’hui de 63,8 ans en France, un chiffre légèrement plus élevé que la moyenne européenne, mais nettement plus faible que dans les pays du Sud comme l’Italie (69,1 ans) ou la Grèce (66,6 ans).
Face aux évolutions des maladies chroniques, davantage qu’une piste de réduction des déficits, il faut donc voir la prévention comme un investissement de long terme permettant avant tout d’améliorer les conditions de vie des assurés.
Pour répondre sur le long terme aux évolutions des maladies chroniques, il serait éventuellement pertinent de s’inspirer d’autres logiques de prise en charge qui existent dans les pays développés.
En Allemagne, en particulier, une logique de bouclier sanitaire a été mise en place pour prendre en charge l’ensemble des assurés. Dès que les dépenses de santé d’un assuré allemand dépassent 2 % de son revenu brut annuel, il est exonéré de reste à charge. Ce seuil passe à 1 % pour un assuré qui relève du statut de patient chronique.
Pour obtenir ce statut, il faut justifier d’un suivi médical et de la reconnaissance de la gravité de la pathologie sur le plan clinique et ses conséquences sur la vie économique du patient. Celle-ci est évaluée à partir de la perte d’autonomie, des dommages fonctionnels ou de la nécessité vitale d’un traitement constant.
À partir de ces critères, le système de soin allemand propose des aides financières graduées allant jusqu’à ce statut de patient chronique, qui concernait 4,8 % de la population en 2023.
Plutôt que de se focaliser uniquement sur un type de pathologie, ce système a l’avantage de répondre de manière directe et complète aux éventuelles difficultés financières des assurés dans leur accès aux soins. Il intègre ainsi les coûts liés aux multiples comorbidités dans une pathologie, parfois exclus du statut ALD en France. Il est aussi plus souple que le système français face aux évolutions des affections, puisqu’il ne dépend pas d’une liste préétablie de pathologies chroniques.
Enfin, si le statut de patient chronique semble plus restreint en Allemagne qu’en France (4,8 % contre 20,9 % d’assurés concernés), l’ensemble des patients, inclus ou non dans ce statut, restent a minima protégés par le plafond de reste à charge fixé à 2 % du revenu brut annuel. Ainsi, l’ensemble des assurés bénéficient d’une forme de sécurité financière face à l’éventuelle accumulation des soins.
Un fonctionnement similaire en France impliquerait de revenir sur une certaine vision de l’universalité des prestations sociales, puisqu’il s’agit d’inclure des critères de revenus dans la prise en charge des soins. Ce bouclier sanitaire comporterait cependant plusieurs avantages pour accompagner la concentration des dépenses en santé sur les maladies chroniques. En effet, il garantirait d’une part une protection financière plus complète et adaptée pour toutes les maladies chroniques, en ALD ou non. Il éviterait d’autre part le sentiment d’un déséquilibre de la protection sociale en faveur des patients en maladie chronique, puisque tous les assurés seraient protégés explicitement par ce plafond. Ce dispositif pourrait ainsi théoriquement renforcer le consentement aux cotisations sociales.
En revanche, il induirait probablement la suppression du dispositif ALD pour éviter les doubles couvertures, ce qui aurait notamment pour effet de rendre plus difficile l’instauration de parcours de soins par pathologie chronique, recherchés par ailleurs.
Et la question de son financement reste entière. Par le passé, son coût avait été estimé à environ 10 milliards d’euros de dépenses nouvelles, ce qui nécessiterait l’instauration de franchises d’un montant équivalent, toutes choses égales par ailleurs, pour gager le surcroît de dépense publique ainsi généré. Si ces franchises devaient, elles aussi, être assujetties aux revenus, ce serait la double peine pour un nombre important de ménages. La perspective d’un consensus social sur un tel projet est donc très incertaine.
En France, la couverture de 96 % de la population par un organisme complémentaire d’Assurance maladie (OCAM) permet de garantir l’un des restes à charge les plus bas parmi les pays de l’OCDE. En pratique, pour les patients en ALD ou atteints de maladies chroniques sans ALD, les OCAM prennent en charge une grande partie de dépenses lourdes qui ne relèvent pas du motif de l’ALD et/ou qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale (dépassements d’honoraires, chambres particulières en hospitalisation, tickets modérateurs en hospitalisation de médecine, forfaits journaliers, etc.). L’analyse de la distribution des restes à charge après intervention de ces organismes complémentaires montre que cette couverture constitue de facto une forme de bouclier sanitaire.
In fine, si l’évolution des maladies chroniques constitue donc un défi pour la soutenabilité des finances sociales, c’est aussi l’opportunité de repenser notre modèle de santé pour mieux prévenir et mieux accompagner tous les assurés sociaux.
Sources :
La situation financière de la Sécurité sociale. (novembre 2025). Cour des comptes.
Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l’Assurance maladie pour 2026. L’Assurance maladie. (septembre 2025).
INSEE, évolutions de population, 2023.
Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale. Cour des comptes (mai 2024).
Revue de dépenses relative aux affections de longue durée (ALD) : pour un dispositif efficient et équitable. Rapport IGAS-IGF (décembre 2024).
Comparaison internationale du reste à charge des ménages. DREES (2025).
« Le caractère régressif des taxes indirectes : les enseignements d’un modèle de microsimulation », Ruiz et Trannoy (2008).
« La santé rationnée, un mal qui se soigne », Jean de Kervasdoué et Didier Bazzocchi – (Economica 2019).
