Tribune
Par
Dr Catherine Grenier,
Médecin-conseil National de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
Notre système de santé reste encore trop peu développé dans son versant santé publique, comme en témoignent notamment les indicateurs d’espérance de vie en bonne santé, ceux des inégalités sociales de santé et l’augmentation continue des maladies chroniques. Comment expliquer cette réalité et inverser la tendance ?
Le débat public dresse souvent un tableau très sombre de notre système de santé, présenté comme globalement défaillant. Cette vision, si elle traduit des inquiétudes réelles, tend à occulter les progrès considérables accomplis au cours des dernières décennies. En vingt ans, les femmes ont gagné plus de deux années d’espérance de vie, avec une dynamique comparable chez les hommes, et l’espérance de vie en bonne santé s’est stabilisée. Dans un contexte de vieillissement démographique et de progression des maladies chroniques, cette stabilité témoigne de l’efficacité de notre système de soins et de l’amélioration continue des prises en charge. Aujourd’hui, nous savons mieux diagnostiquer, mieux traiter et mieux accompagner de nombreuses pathologies.
Ces avancées s’inscrivent dans l’histoire d’un modèle construit après-guerre, centré sur le progrès technologique et la médecine curative. Les priorités étaient alors claires : réduire la mortalité prématurée, vaincre les grandes maladies infectieuses, développer des traitements efficaces. Cette orientation a produit des résultats spectaculaires et reste l’une des forces du système français. Mais le succès de ce système curatif a aussi transformé la nature des besoins. La progression des maladies chroniques ne traduit en effet pas seulement un dysfonctionnement, elle est en partie la conséquence des progrès médicaux. Nous vivons plus longtemps, souvent avec plusieurs pathologies associées.
Des patients qui seraient autrefois décédés prématurément vivent en effet plus longtemps, mais avec des besoins d’accompagnement au long cours. Le progrès médical modifie donc les trajectoires de santé et rend les parcours plus complexes. Le paysage épidémiologique s’est profondément transformé. Les besoins ne se limitent plus à la prise en charge d’épisodes aigus, ils concernent la prévention des facteurs de risque, l’éducation à la santé, l’accompagnement dans la durée, le maintien de l’autonomie et la qualité de vie.
Dans le même temps, des fragilités persistantes subsistent. Les inégalités sociales de santé restent marquées. L’origine sociale, le niveau d’éducation, le territoire de résidence, les conditions de travail ou l’environnement sont autant de facteurs qui continuent de peser sur l’espérance de vie, la prévalence des maladies et le recours aux soins. Ces déterminants rappellent que la santé ne se joue pas uniquement dans le soin. À cet égard, l’école doit constituer un levier stratégique majeur puisque nous savons que les comportements favorables à la santé acquis précocement influencent durablement la santé future des individus.
La santé publique ne peut donc plus être pensée comme une dimension périphérique du soin, elle doit devenir structurante. Il s’agit de préserver l’excellence curative tout en investissant massivement dans la prévention. Or, celle-ci produit souvent des effets différés, visibles à moyen ou long terme, ce qui rend les arbitrages politiques complexes, entre l’urgence du soin immédiat et les bénéfices futurs. Il en résulte ainsi une tension structurelle entre la logique curative qui prédomine actuellement et l’impératif d’aller vers plus de préventif. À court terme, les deux dynamiques s’additionnent plus qu’elles ne se substituent. Pourtant, cette transition est indispensable si nous souhaitons transformer durablement le système, contenir la progression des maladies chroniques et réduire les inégalités sociales de santé. Cela suppose une vision stratégique de long terme et une articulation plus étroite entre soins et santé publique.
La médecine progresse : diagnostics plus précoces, traitements plus efficaces, innovations thérapeutiques… et pourtant, beaucoup de patients décrivent des parcours de soins compliqués, fragmentés, parfois avec des informations contradictoires. Que vous inspire ce paradoxe ?
Ce paradoxe illustre l’évolution profonde de la médecine contemporaine. Les progrès scientifiques et technologiques sont considérables avec des diagnostics toujours plus précoces grâce à l’imagerie, à la biologie moléculaire ou à la génétique, des traitements plus ciblés, plus personnalisés et souvent moins invasifs. Mais cette montée en puissance de l’expertise s’est accompagnée d’une hyperspécialisation croissante. Chaque professionnel intervient sur un segment très précis du parcours de soins. Si cette segmentation est la condition même de l’excellence technique, elle a cependant pour effet de fragmenter la prise en charge.
Or, le patient, lui, ne vit pas une succession d’actes techniques. Il traverse une trajectoire globale, souvent marquée par l’inquiétude, l’incertitude et parfois la vulnérabilité. Il ne perçoit ni les frontières administratives ni les cloisonnements entre services, spécialités ou établissements. Ce qui constitue, du point de vue du système, une organisation rationnelle peut apparaître, pour lui, comme une suite d’étapes disjointes. Notre organisation reste donc encore trop largement structurée autour des actes et des structures au détriment de la continuité de l’expérience vécue.
Les fragilités se concentrent aux interfaces entre spécialités, entre l’hôpital et la médecine de ville, entre le sanitaire et le médico-social. C’est là que sur viennent les ruptures. L’information circule de manière imparfaite, des examens sont répétés faute de transmission et les avis, en l’absence de coordination, peuvent sembler contradictoires. Les transitions telles que les sorties d’hospitalisation, le changement de service, l’orientation vers le médico-social, sont parfois insuffisamment accompagnées, générant incompréhension, perte de confiance et anxiété chez les patients.
Dans ces conditions, l’enjeu n’est pas de remettre en cause l’excellence médicale – indispensable – mais de l’articuler avec une véritable excellence organisationnelle. Cela suppose une coordination renforcée, des outils numériques de partage d’information réellement opérationnels, une culture du travail pluridisciplinaire et une clarification des responsabilités à chaque étape du parcours du patient. Autrement dit, nous devons passer d’une juxtaposition d’interventions spécialisées à une chaîne de prise en charge intégrée, centrée sur la personne.
La notion de patients « acteurs de leur santé » est au coeur des politiques de santé. Dans les faits, sont-ils suffisamment pris en compte et entendus ?
Le mouvement en faveur des droits des patients a profondément transformé notre système de santé. La loi de 2002 a marqué un tournant décisif en consacrant des principes essentiels, tels que le droit à l’information, le consentement libre et éclairé, l’accès au dossier médical ou encore la représentation des usagers dans les instances hospitalières. La démocratie sanitaire s’est donc progressivement structurée, notamment à l’hôpital, avec une reconnaissance accrue des associations et des représentants des usagers.
Mais être acteur de sa santé ne se résume pas à disposer de droits formels ni à recevoir une information descendante. L’ambition est plus exigeante, elle doit rendre possible une décision réellement partagée. Cela suppose un changement culturel profond dans la relation de soins. Historiquement, cette relation reposait sur une forte asymétrie, le professionnel détenait le savoir et le pouvoir décisionnel, tandis que le patient occupait une position plus passive.
La décision partagée implique au contraire une meilleure symétrie d’information et de compréhension. Le patient doit pouvoir appréhender les différentes options thérapeutiques qui s’offrent à lui, leurs bénéfices, leurs risques et leurs incertitudes. Or, la médecine elle-même s’appuie sur le doute, le raisonnement probabiliste et la gestion du risque, des notions complexes d’autant plus difficiles à intégrer dans un contexte souvent chargé d’émotion.
Permettre au patient de devenir pleinement acteur suppose donc un effort structuré d’éducation à la science et à la santé. Il ne s’agit pas de transformer chaque citoyen en expert médical, mais de lui donner les clés pour comprendre les enjeux essentiels et participer aux choix qui le concernent. Cela exige du temps, de la pédagogie et une évolution des pratiques professionnelles. Les données montrent d’ailleurs qu’un patient engagé dans sa prise en charge obtient de meilleurs résultats. L’adhésion thérapeutique est renforcée, la compréhension des consignes améliorée, le suivi plus rigoureux. L’implication du patient n’est pas seulement un impératif éthique ou démocratique, elle constitue également un facteur d’efficacité du système.
Enfin, reconnaître le patient comme acteur de sa santé suppose d’intégrer son propre point de vue sur les résultats de santé. Là où le professionnel raisonne en indicateurs biologiques ou statistiques, le patient évalue sa situation en termes de qualité de vie, d’autonomie, de capacité à reprendre une activité ou à maintenir un équilibre personnel. Prendre en compte ces résultats rapportés par les patients enrichit l’évaluation des soins et oriente les pratiques vers ce qui compte réellement pour la personne. La reconnaissance des patients comme acteurs est engagée mais reste inachevée. Nous devons aller plus loin pour aller vers une véritable co-construction des décisions et des parcours de soins.
La qualité et la pertinence des soins sont au coeur des débats, mais ces notions restent difficiles à objectiver et à partager entre professionnels, institutions et patients. Comment appréhendez-vous ces enjeux ?
Du point de vue d’un usager, la première dimension de la qualité est l’accessibilité. Pouvoir bénéficier des soins nécessaires, dans des délais raisonnables et sans obstacles financiers ou territoriaux majeurs, constitue le socle minimal. Un système peut être techniquement performant, mais s’il n’est pas accessible, il ne sera pas perçu comme qualitatif.
Pour autant, la qualité ne se réduit pas à cette condition d’accès puisqu’elle est par nature multidimensionnelle. La qualité suppose d’abord la pertinence des soins : poser la bonne indication, au bon moment, pour la bonne personne, en évitant à la fois le défaut et l’excès de soins. Cette exigence implique une appréciation rigoureuse du rapport bénéfice-risque, adaptée à la situation singulière du patient. À cette pertinence s’ajoute la dimension technique : compétence des professionnels, respect des recommandations fondées sur les preuves, maîtrise des gestes et des procédures. La sécurité en est devenue une composante essentielle, à travers la prévention des événements indésirables, des infections associées aux soins ou des erreurs médicamenteuses.
La coordination constitue également un facteur déterminant. Un acte « irréprochable » techniquement peut perdre en efficacité s’il s’inscrit dans un parcours fragmenté, marqué par des ruptures ou des défauts de transmission d’information. La qualité se joue donc autant dans la cohérence du parcours que dans l’acte lui-même. Enfin, la qualité ne peut être dissociée de la soutenabilité économique du système. Les ressources étant limitées, leur allocation doit être justifiée. Il importe donc de distinguer la pertinence des soins de la pertinence de la dépense. La première relève du jugement clinique, et la seconde renvoie à l’allocation des ressources collectives. Ces logiques ne sont pas opposées puisque des soins médicalement pertinents contribuent en général à une dépense pertinente. Les confondre entretient pourtant l’idée d’un affrontement entre exigence médicale et contrainte budgétaire, alors qu’une clarification des finalités permettrait un débat plus apaisé.
Reste que la qualité est difficile à objectiver. Certains éléments sont mesurables (taux de complications, délais, réhospitalisations…) mais d’autres relèvent de dimensions plus qualitatives à l’instar de l’expérience du patient, de la compréhension de l’information, du sentiment de sécurité, de la qualité de la relation thérapeutique. Historiquement centrée sur la technique, puis sur la sécurité, la notion de qualité intègre désormais davantage la pertinence et l’expérience patient, et continuera d’évoluer, notamment à travers les résultats rapportés par les patients eux-mêmes. En définitive, appréhender la qualité suppose une approche systémique mobilisant professionnels, institutions, décideurs publics et patients. Elle requiert des outils d’évaluation, mais aussi une culture partagée de l’amélioration continue.
En santé, l’innovation est permanente, mais toute innovation ne se traduit pas forcément par un gain réel pour les patients ou pour le système. Qu’est-ce qui, selon vous, permet de dire qu’une innovation est réellement utile ?
L’innovation est consubstantielle au secteur de la santé, écosystème particulièrement dynamique. Mais innover ne signifie pas nécessairement progresser. Certaines avancées ont profondément transformé les trajectoires de santé, quand d’autres n’ont eu qu’un impact marginal, parfois transitoire. Dans un contexte de ressources contraintes, cette distinction est décisive. Toutes les innovations ne produisent pas un bénéfice réel, certaines améliorent à peine l’existant, d’autres répondent à des besoins secondaires au regard des priorités de santé publique. L’enjeu n’est donc pas seulement d’innover, mais d’innover utilement. Une innovation véritablement utile est d’abord celle qui répond à un besoin clairement identifié. Ce besoin peut être clinique (améliorer un pronostic, réduire des complications, soulager la douleur) mais aussi organisationnel (fluidifier un parcours, réduire les délais, renforcer la coordination ou éviter les redondances). L’utilité ne se confond pas avec la sophistication technologique, elle se mesure dans la capacité de résoudre un problème concret.
Le progrès peut être clinique ou organisationnel, mais, dans tous les cas, il doit être objectivable et reproductible. Cela suppose une évaluation du bénéfice pour les patients, du rapport coût-bénéfice, de l’impact sur les finances publiques, des conséquences organisationnelles pour les équipes, et de l’acceptabilité par les professionnels comme par les patients. Une innovation prometteuse sur le plan scientifique peut se révéler difficile à intégrer dans la pratique quotidienne, une solution efficace en théorie peut générer des contraintes excessives en matière de formation, de logistique ou de coordination. Le progrès comporte également une dimension éthique. Transformer les trajectoires de vie, prolonger la sur vie ou modifier le cours d’une maladie peut créer de nouveaux besoins d’accompagnement et de nouvelles problématiques de santé.
C’est pour cela que l’innovation doit être pensée dans une perspective systémique. Une avancée réellement utile améliore non seulement un indicateur clinique, mais aussi l’expérience du patient et la cohérence du système. Elle s’inscrit dans une stratégie d’ensemble plutôt que de s’ajouter à un dispositif déjà complexe. Son utilité s’apprécie en outre dans la durée. Certaines innovations spectaculaires à court terme révèlent un bénéfice limité avec le recul ; d’autres, plus discrètes, transforment durablement les pratiques. Le progrès en santé ne peut donc pas se réduire à une accumulation de technologies. Il repose sur un équilibre exigeant entre innovation scientifique, pertinence médicale, soutenabilité économique et responsabilité éthique, éclairé par une évaluation continue et indépendante.
On voit émerger en France depuis quelques années l’idée d’une approche « populationnelle » de la santé, déjà structurante dans d’autres pays, notamment pour mieux prévenir et gérer les maladies chroniques. Quel regard portez-vous sur le sujet ? Est-ce une source d’inspiration pour transformer notre système de santé ?
Face aux défis qui s’imposent à nous, l’approche populationnelle apparaît particulièrement pertinente. Notre système de santé s’est structuré autour du soin individuel : un patient, une pathologie, une réponse thérapeutique. Cette logique, bien qu’indispensable, ne suffit plus face à la progression des maladies chroniques, au vieillissement démographique et à la persistance des inégalités sociales. L’approche populationnelle propose un changement de perspective, au-delà des individus qui entrent dans le système de soin, et vise à analyser et à améliorer la santé d’un groupe défini (territoire, communauté, cohorte d’âge…) en agissant sur l’ensemble des déterminants qui façonnent les trajectoires de santé. Elle permet ainsi d’intégrer les facteurs sociaux, éducatifs, environnementaux et comportementaux qui influencent fortement la survenue et l’évolution des pathologies.
En élargissant le regard à l’échelle territoriale et collective, l’approche populationnelle rejoint d’ailleurs la logique du One Health, qui souligne l’interdépendance des dimensions sanitaires, environnementales et sociales. Pour être opérante, cette vision doit toutefois se traduire en actions concrètes, adaptées aux réalités locales. L’objectif n’est pas seulement d’allonger l’espérance de vie, mais de préserver la qualité de vie et l’autonomie des patients, en retardant les complications des maladies chroniques. Cela suppose des stratégies ciblées de prévention, de dépistage et d’éducation à la santé. Le principe d’universalisme proportionné y est à cet égard central : il ne s’agit pas d’appliquer uniformément les mêmes actions, mais de les adapter aux besoins spécifiques des populations et in fine d’offrir davantage à ceux qui en ont le plus besoin, indépendamment de leur capacité à solliciter le système. Cette démarche est décisive pour réduire les inégalités sociales de santé.
Enfin, l’approche populationnelle favorise une meilleure articulation entre les acteurs que sont les professionnels de santé et les structures de soins, les collectivités, les établissements scolaires, les associations, le secteur médico-social, autour d’une responsabilité partagée et d’une coordination territoriale renforcée. Elle ne se substitue pas au modèle curatif, mais le complète et le rééquilibre.
Enfin, le financement de notre système de santé fait l’objet de débats récurrents, dans un contexte marqué par le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques, le progrès technologique et les tensions budgétaires pesant sur les finances publiques. Le modèle actuel est-il encore soutenable tel qu’il est organisé ?
Nous traversons une phase de transition structurelle. Le vieillissement de la population, l’essor des maladies chroniques, le développement des besoins de suivi au long cours et l’accélération des innovations technologiques transforment profondément la nature des dépenses de santé. Sous l’effet combiné de ces dynamiques, celles-ci augmentent mécaniquement. Dans ce contexte, nous devons relever un double défi : maintenir une médecine curative performante tout en investissant davantage dans la prévention, le dépistage, l’éducation à la santé et la coordination des parcours. À court terme, ces exigences s’additionnent et nourrissent les tensions budgétaires et les interrogations sur la soutenabilité du système.
Pour autant, des évolutions sont déjà à l’oeuvre. Le développement de l’exercice coordonné, l’essor des maisons de santé pluriprofessionnelles, la structuration d’équipes spécialisées ou encore la diversification des modes de financement témoignent, en effet, d’une adaptation progressive. Le numérique transforme les pratiques et la prévention gagne en outre en visibilité dans les priorités publiques. Toutefois, si la question du financement reste centrale, aucun modèle n’est exempt de limites. La tarification à l’acte peut encourager la production sans toujours valoriser la pertinence et la coordination ; le budget global sécurise les établissements mais peut introduire des rigidités et n’incite pas à la productivité ; les paiements forfaitaires ou à la qualité sont prometteurs, à condition de s’appuyer sur des indicateurs robustes avec des enjeux de lisibilité.
L’enjeu n’est donc pas de substituer brutalement un mécanisme à un autre, mais d’aligner les incitations financières avec les objectifs de santé publique pour privilégier la pertinence, la coordination, la qualité et la prévention plutôt que le seul volume d’actes. Le financement ne peut être dissocié des finalités poursuivies. À terme, l’ambition est d’installer un modèle dans lequel la prévention occupe une place structurante, sans affaiblir l’excellence curative qui restera indispensable mais qui devra être plus ciblée, plus pertinente et mieux articulée avec l’accompagnement dans la durée. Une telle évolution suppose des choix stratégiques clairs et une stabilité des orientations.
Pour conclure, notre système se trouve à la croisée des chemins pour préserver son niveau d’excellence clinique, renforcer la coordination, impliquer davantage les patients, investir dans la prévention et garantir sa soutenabilité financière. Ces objectifs ne s’opposent pas ; ils sont interdépendants. Une prévention efficace peut réduire certaines dépenses curatives, une meilleure coordination peut éviter des hospitalisations évitables, et une implication accrue des patients peut améliorer l’adhésion thérapeutique et limiter les complications. La transformation est engagée, mais elle exige cohérence et vision de long terme. Les arbitrages budgétaires doivent s’inscrire dans une réflexion stratégique sur le modèle de santé que nous voulons construire : plus équitable, plus durable et pleinement centré sur la personne, capable de répondre aux défis démographiques, technologiques et sociaux à venir.
