Tribune
Par
Dr Jean-Paul Ortiz,
Président d’honneur de la Confédération des Syndicats Médicaux Français
La sobriété en santé ne peut se réduire à une logique de restriction ou de rationnement. Elle renvoie d’abord à une utilisation responsable, efficiente et éthiquement fondée des ressources collectives. Parmi les leviers majeurs de cette sobriété figure la pertinence des soins : délivrer le juste soin, au bon patient, au bon moment et au bon endroit. C’est à cette condition que notre système solidaire pourra être préservé durablement.
Notre système de protection sociale est aujourd’hui en danger, en particulier en raison de son déséquilibre financier. Le déficit de la Sécurité sociale, et plus encore de sa branche maladie, s’est accumulé en quelques années pour atteindre un rythme annuel de l’ordre d’une vingtaine de milliards d’euros, situation qui n’est plus soutenable pour les générations futures.
Or, la branche maladie constitue l’essentiel de ce déficit et les perspectives sont très défavorables : les experts anticipent un accroissement annuel supplémentaire du déficit de près de vingt milliards d’euros. Cette trajectoire ne pourra, à l’évidence, être supportée durablement.
Au-delà de la seule question du financement, et donc des recettes que la collectivité consacre à la santé, il est désormais indispensable de poser clairement celle de l’efficience globale de notre système de soins. La France consacre déjà une part importante de son PIB à la santé ; il est difficile de soutenir que notre système serait structurellement sous-doté en comparaison des autres pays de l’OCDE. La question n’est donc pas tant de dépenser plus que de faire nettement mieux avec autant, ou presque. Cela suppose un changement culturel profond, fondé sur la pertinence des soins. Mais cette exigence ne concerne pas uniquement les médecins : elle engage l’ensemble des soignants, les patients eux-mêmes, et bien sûr les décideurs publics.
Faire de la pertinence le pilier de la qualité des soins
Si le degré zéro de la qualité est le respect des normes et des réglementations, le degré zéro de la pertinence consiste à éviter la redondance. L’objectif paraît simple en théorie : il suffirait de disposer d’un système performant de transmission de l’information médicale, reposant sur un dossier patient réellement partagé entre tous les acteurs du soin, en ville comme à l’hôpital, sans rétention jalouse des données.
Éviter la redondance, c’est éviter des prescriptions inutiles d’examens complémentaires, des bilans biologiques répétés à quelques jours d’intervalle, des scanners ou IRM non transmis entre les secteurs hospitalier et ambulatoire. Notre système souffre encore d’un cloisonnement majeur, véritable handicap organisationnel, qu’il est urgent de lever. Ces répétitions sont coûteuses pour la collectivité et, plus encore, délétères pour le patient.
Cultiver la pertinence chez les soignants suppose également une meilleure appropriation des recommandations de bonnes pratiques et des consensus scientifiques. Certes, la Haute Autorité de santé, en lien avec les sociétés savantes, élabore ces référentiels. Mais leur impact réel sur les pratiques demeure limité, malgré les efforts entrepris en matière d’évaluation des pratiques professionnelles. Le changement est lent et ses effets restent peu perceptibles au quotidien. Il est temps de faire de la pertinence un axe central de la qualité des soins, y compris en accompagnant cette démarche par des incitations financières positives.
Cette évolution doit reposer sur une culture du résultat plutôt que sur l’empilement de processus, encore trop fréquents dans notre système. Les indicateurs rapportés par les patients eux-mêmes, tels que les PROMs et les PREMs, doivent en être un levier structurant.
Améliorer la pertinence des soins implique enfin de poser clairement la question de la formation continue de l’ensemble des professionnels de santé. La certification périodique est inscrite dans la loi, mais demeure largement théorique dans les faits. La suppression récente de l’ANDPC et le flou entourant l’organisation de la formation continue n’augurent rien de positif. Il est urgent d’accélérer et de faire de la certification périodique autre chose qu’un mirage à échéance de six ans.
Le cadre conventionnel pourrait utilement soutenir cette culture de la pertinence. Il suffirait, par exemple, que chaque Conseil national professionnel identifie un ou deux thèmes prioritaires par spécialité, tous les ans ou deux ans, sur lesquels un effort collectif de pertinence serait engagé. Une démarche aussi simple pourrait durablement transformer les prises en charge, avec un impact financier positif significatif. Les gains générés devraient être partagés de manière équitable et respectueuse afin d’inciter réellement les acteurs à s’engager. Les outils numériques doivent accompagner et faciliter cette dynamique vertueuse. La rémunération à la qualité, encore balbutiante et aujourd’hui centrée sur la médecine générale via le forfait médecin traitant, doit être élargie à l’ensemble des spécialités.
Rendre le parcours de soins pertinent
La pertinence du système de santé concerne également la pertinence de son utilisation. Chaque citoyen porte, à ce titre, une part de responsabilité. L’extrême liberté d’accès à un système généreux et ouvert favorise une forme de consumérisme médical, largement induite par une quasi-gratuité perçue. En France, l’accès aux soins, aux urgences hospitalières, aux consultations médicales ou aux médicaments est, au moment de l’usage, gratuit ou presque. Le financement est collectif, dilué dans une masse globale, ce qui affaiblit le sentiment de responsabilité individuelle et alimente une logique d’« open bar ».
Utiliser le système de santé à bon escient, c’est accepter de ne pas y recourir pour tout, n’importe quand. Est-il raisonnable de se rendre directement aux urgences d’un centre hospitalier de référence, à 22 heures, pour un simple mal de gorge, sans aucun coût immédiat, après être passé à l’hypermarché ? Est-il acceptable de consulter successivement plusieurs médecins pour un même motif en quelques heures, sans participation financière ni coordination ? Peut-on continuer à accumuler des médicaments non consommés dans les armoires à pharmacie ?
Peut-on refuser les actions de santé publique protectrices, comme la vaccination, sans que cela n’ait de conséquences financières individuelles ? Les chiffres sont éloquents : moins de la moitié des personnes de plus de 65 ans se font vacciner contre la grippe, pourtant remboursée et globalement efficace. Chaque année, la grippe est responsable d’environ 10 000 décès et contribue à la saturation hivernale des services de réanimation.
Il est temps de poser collectivement la question d’une responsabilité individuelle accrue dans l’utilisation de l’accès aux soins. Cela passe par une meilleure pré-orientation vers la médecine de ville, soutenue et valorisée pour ce rôle, afin de limiter l’engorgement des urgences hospitalières. La mise en place d’un reste à charge modéré, ciblé et adapté dans certaines situations pourrait également contribuer à une utilisation plus pertinente et limiter le gaspillage et la redondance des actes.
Une offre de soins pertinente
La pertinence, enfin, consiste à soigner le patient au bon endroit, en garantissant la qualité et la sécurité des soins. Maintenir, pour des raisons essentiellement politiques, des structures hospitalières dites de proximité sans ressources humaines suffisantes revient à dilapider les financements tout en générant une non-qualité des prises en charge.
Les exemples des maternités ou des blocs opératoires sont particulièrement révélateurs. Est-il raisonnable de maintenir des plateaux techniques à très faible activité, âprement défendus par des responsables politiques refusant de voir fermer « leur » maternité ou « leur » bloc opératoire, alors même que les soins délivrés y sont parfois de qualité médiocre, voire dangereuse, et assurés au prix d’intérimaires coûteux ? Le courage politique impose de fermer les maternités dont l’activité est inférieure aux seuils actuels de 300 accouchements par an, alors que les experts recommandent de relever ce seuil à 1 000.
Peut-on encore accepter que des élus défendent des blocs opératoires ne respectant pas les seuils d’activité chirurgicale en cancérologie, pourtant très bas, tout en sachant qu’eux-mêmes ou leurs proches ne s’y feraient jamais soigner ? Il faut mettre fin à cette hypocrisie et faire respecter des normes d’activité fondées sur des critères scientifiques et les faire évoluer courageusement. Cela suppose d’expliquer avec pédagogie aux populations qu’il vaut mieux parcourir quelques kilomètres supplémentaires pour bénéficier de soins sûrs et de qualité, plutôt que de maintenir une proximité illusoire et risquée.
Les véritables inégalités territoriales sont là : entre ceux qui savent et peuvent se déplacer, et ceux qui ignorent ou ne le peuvent pas. Les combattre exige un courage politique réel, au service de l’intérêt général.
La pertinence ne relève ni d’un slogan ni d’une contrainte technocratique supplémentaire. Elle constitue aujourd’hui une exigence éthique, professionnelle et citoyenne, au cœur de la soutenabilité de notre système de santé. Elle impose de sortir des logiques de cloisonnement, de renoncement politique et de déresponsabilisation individuelle. Soignants, patients et décideurs publics partagent une responsabilité commune : celle de préserver un système solidaire en acceptant collectivement de mieux utiliser des ressources qui ne sont ni infinies ni abstraites. Faute de ce sursaut culturel et comportemental, les ajustements financiers resteront inefficaces et les réformes inabouties. La pertinence n’est pas une option ; elle est devenue une condition de survie de notre modèle de santé.
