Tribune
Par
Joseph Tedesco,
Directeur général du CNEH
Le vieillissement de la population a un impact important sur le développement de pathologies hématologiques. La discipline est en pleine transformation. Deux grands facteurs y contribuent.
Le premier concerne le volume de patients pris en charge. Si la croissance des nouveaux cas est plus ou moins forte en fonction des territoires, le nombre de patients suivis croît chaque année. Pour faire simple et utiliser de mauvais mots, le stock de patients pris en charge en ambulatoire est important et s’accroît. L’hématologie devient une pathologie chronique, avec une nécessité de suivi en ambulatoire et des soins en hospitalisation de plus en plus techniques. La question des volumes est donc posée.
Le second concerne l’explosion des thérapeutiques. La discipline est marquée par des progrès considérables qui permettent aux patients de vivre vraiment plus longtemps avec leur pathologie. Une centaine de thérapeutiques sont disponibles aujourd’hui. Difficile dans ce contexte, et pour un même médecin, de les maîtriser toutes. Si le développement de nouvelles thérapeutiques est à saluer, il interroge le sujet de la spécialisation médicale et de facto pose la question de l’organisation des astreintes et des consultations.
Si l’on combine ces deux facteurs, la conséquence est quasi immédiate et invite chaque service à une réflexion organisationnelle approfondie pour construire le service d’hématologie de demain. Les lieux où le soin est produit se multiplient : hospitalisation, consultation, hôpital de jour, développement d’une offre de prise en charge à domicile, intégration de la médecine de ville pour certains parcours, coopération avec la biologie, la gériatrie et la réanimation pour ne prendre que quelques exemples de l’écosystème hématologique. C’est ce territoire de soins qu’il faut repenser.
Selon nous, et sans discuter l’ensemble des composantes, il est possible de dégager une ligne de conduite pour penser ce nouveau territoire. L’organisation doit être construite dans une logique industrielle (au sens de la médecine industrielle développée par la Mayo Clinic).
Logique industrielle car, si l’on admet que les volumes vont croître en suivi ambulatoire, alors la partie logistique (prise et organisation des rendez-vous, planification des soins, suivi…) nécessitera une organisation et des procédures très robustes. Le travail en amont (la préparation en quelque sorte) est très important. Bien souvent des glissements de tâches sont constatés entre les médecins, les secrétariats médicaux… des compensations sont observées, des désorganisations sont rattrapées pour le bien-être des patients, au prix parfois de quelques acrobaties. C’est le travail réel, c’est la vie des organisations. Mais ce qui fonctionne sur des petits volumes ne résistera pas à un accroissement significatif de ces derniers. Si l’ajustement permanent et l’adaptation sont des qualités qu’il convient de chérir, car cela embarque aussi la question de l’engagement des professionnels, l’expérience montre que ces qualités résistent difficilement à une croissance des volumes et à un fonctionnement à l’échelle ! Voire, ces qualités d’ajustement finissent par se retourner contre les acteurs eux-mêmes : perte de sens, isolement professionnel, gestion individuelle de la complexité finissent par produire de l’épuisement et de l’absentéisme. Ces boucles ne sont pas propres à la discipline hématologique bien évidemment.
Cette logique industrielle rencontre également une autre dimension. La pertinence des soins. Bien souvent ; les services fonctionnent en routine. Des protocoles ont été établis. Or, l’émergence des nouvelles thérapeutiques est une occasion, voire l’occasion de revoir les protocoles et de s’interroger sur la pertinence des prescriptions et des prises en charge (discussion bénéfice/risque, évaluation médico-économique…). La production d’un socle médical commun robuste et approuvé par l’équipe médicale est l’un des horizons de travail essentiel. À la cible, il s’agit de réduire la variabilité des prises en charge.
Enfin, si la matrice organisationnelle nouvelle est hybride (hospitalisation, ambulatoire, domicile, lien avec la ville), la question de la politique d’emploi et de la gestion des compétences est essentielle dans ce nouveau cadre. Faut-il spécialiser les compétences et donc les individus ou, au contraire, construire des organisations où les professionnels tournent sur différentes positions de travail. Et sans doute, dans un monde contraint en compétences disponibles, un mixte des deux. Cette question ne peut être réellement tranchée que si un socle médical commun existe, que si un système de développement des compétences est mis en place… Mais il y a plus. Si cette question de la politique d’emploi concerne les médecins, elle embarque aussi le sujet de l’entraide entre les infirmières appartenant souvent à des endroits différents du service et à la montée en puissance des internes. Aussi, si un socle médical commun n’est pas stabilisé (avec des spécificités bien réelles pour la leucémie aiguë, lymphomes, myélomes, syndromes myélodysplasiques, greffe…), alors le risque est grand qu’à l’avenir des services d’hématologie ne fassent plus un et se structurent autour de satellites indépendants où seuls les astreintes, les consultations et les éventuels goulots d’étranglement pour l’activité cytaphérèse rappellent le tout, à savoir le service.
Vieillissement de la population, développement de cancers hématologiques, chronicité, nouvelles thérapeutiques, autant d’éléments qui devraient inviter chaque service à approfondir ses pratiques, ses compétences et son organisation dans une logique industrielle. De la robustesse de l’organisation dépendra l’épanouissement de chacun, évitera à chaque professionnel de se faire du mauvais sang devant une organisation défaillante et au final contribuera à la qualité des soins.
Éternel recommencement. Mais il faut imaginer Sisyphe heureux, écrivait déjà Camus.
