Il n’y a pas de raison d’opposer public et privé

Interview

Cécile Waquet
Associée chez YCE Partners

Le territoire a acquis ses lettres de noblesse dans le débat sur l’organisation de la santé. L’unanimité des acteurs ne cache-t-elle pas des approches différentes et parfois opposées notamment entre le public et le privé ? Comment concilier unité d’action et pluralité des acteurs ?

Cécile Waquet : Le territoire est effectivement essentiel. Les problèmes de santé de la Creuse ne sont pas les mêmes que ceux de Paris ou des périphéries des grandes villes : la structure démographique, la densité de population, le niveau de chômage, la nature des activités professionnelles les influencent fortement. L’offre de santé n’est pas la même non plus, notamment la densité de professionnels et de structures de santé. Il est donc essentiel de reconnaître le rôle des territoires dans les réponses à apporter aux problèmes de santé. C’était le sens du discours d’investiture du Premier ministre Jean Castex cet été. C’était déjà aussi l’un des objectifs de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (loi HPST), portée par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, en 2009. C’est également dans cet esprit qu’a été créé en 2016 le cadre juridique des communautés professionnelles territoriales de santé et que sont aujourd’hui réhabilités les hôpitaux de proximité.

En pratique, force est de constater que l’objectif n’est pas encore pleinement atteint. Sa réalisation suppose beaucoup de souplesse. Lorsque j’ai travaillé en 2013 avec plusieurs gériatres sur les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, j’ai constaté qu’il fallait être pragmatique et reconnaître que les territoires pouvaient s’organiser chacun à leur façon pour traiter un problème : la qualité de l’organisation dépend beaucoup des initiatives prises par les hommes et les femmes qui sont sur ce territoire. Ainsi, pour coordonner l’action des différents professionnels de santé autour de la personne âgée, peu importe, finalement, que ce soit, par exemple, un médecin ou un infirmier qui prenne l’initiative : l’essentiel, c’est qu’une dynamique collective et pluridisciplinaire soit créée. C’est pourquoi il est important de laisser beaucoup de souplesse aux acteurs locaux qui, mieux que l’État, connaissent les atouts et les contraintes de leurs territoires. Plutôt que des schémas imposés, on attend surtout de la puissance publique une évaluation des résultats. À cet égard, YCE Partners a lancé récemment YCE D (data), qui, par une analyse des données sur les territoires, peut contribuer à faciliter ce travail.

Pour répondre au deuxième volet de votre question, tous les acteurs sont nécessaires sur un territoire. Il n’y a pas de raison d’opposer public et privé, a fortiori en période de crise. Nous avons vu que les cliniques privées, souvent ignorées au début de la première vague de l’épidémie, ont été mobilisées pendant la seconde : c’est la preuve qu’elles étaient indispensables. Il est positif qu’une coordination entre hôpitaux publics et cliniques privées se soit mise en place. Cette solidarité intra-territoriale entre acteurs limite les transferts de patients d’une région à l’autre. Étant passée du public au privé, j’ai pu constater que, même si les logiques économiques sont différentes, les objectifs poursuivis sont en grande partie les mêmes – pour des établissements de santé, soigner ; pour des organismes d’assureurs, couvrir au mieux les assurés et prévenir les risques ; pour la DRH d’une entreprise privée, prendre soin le mieux possible de la communauté des salariés.

Une mutation importante du secteur des complémentaires santé est actuellement en cours, quel est selon vous l’avenir de l’articulation entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires ?

C.W. : Une précision pour commencer : c’est grâce à l’intervention combinée de l’Assurance maladie de base et des organismes d’assurance santé que vous appelez « complémentaire santé » que la France présente le plus faible reste à charge de tous les pays de l’OCDE. Si je préfère parler d’organismes d’assurance santé que de « complémentaires santé », c’est parce que leur mission première n’est pas de venir en complément de l’Assurance maladie de base mais de couvrir les assurés contre le risque de ne pas rester en bonne santé. Cette nuance n’est pas anodine. Certes, de par la réglementation, ces organismes d’assurance, qui peuvent être des sociétés de personnes à but non lucratif (mutuelles, institutions de prévoyance ou groupes paritaires de Protection sociale) ou des sociétés de capitaux (sociétés anonymes d’assurance), viennent en complément de la Sécurité sociale, tout particulièrement en entreprise où depuis 2015 ils sont devenus obligatoires.

Il ne faut toutefois pas oublier que la plupart de ces acteurs ont préexisté à la Sécurité sociale et qu’ils ne se contentent pas de rembourser des soins : beaucoup d’entre eux proposent aussi des services de prévention et d’accompagnement ayant pour objectif de permettre aux assurés, au-delà de la couverture du risque maladie, de se maintenir le plus longtemps en bonne santé. Ces services sont malheureusement encore trop peu utilisés et donc méconnus. C’est dommage parce qu’ils répondent à de réelles attentes dans une société de la longévité où l’espérance de vie en bonne santé stagne depuis plusieurs années, où les solutions innovantes de prévention et d’accompagnement se multiplient et où les esprits sont mûrs pour les utiliser.

Les organismes d’assurance santé ont jusqu’ici été considérés comme des « complémentaires » ou des « annexes » de l’Assurance maladie de base, encadrés par des normes de plus en plus contraignantes et soumis à une fiscalisation croissante.

Il serait opportun de jeter sur eux un nouveau regard en valorisant le rôle qu’ils peuvent jouer et en facilitant la réalisation de leurs objectifs, qu’ils construisent en étroite relation avec leurs clients, qu’ils connaissent bien. C’est tout l’objet du quatrième scénario à l’étude du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) sur « l’évolution de la place des complémentaires santé ». En tout état de cause, même si l’on décidait la mise en place d’une « Grande Sécu », autre scénario envisagé, dans lequel l’Assurance maladie obligatoire absorberait les organismes d’assurance santé, il resterait de la place pour que ces derniers développent une activité autonome. En effet, compte tenu de sa situation financière, l’Assurance maladie obligatoire ne serait pas en mesure de répondre à toutes les demandes de santé – des assurances privées seraient alors nécessaires, afin de garantir l’accès à certains services de santé. Le champ serait sans doute alors plus restreint.

C’est la raison pour laquelle les acteurs de l’assurance santé ont tout intérêt à diversifier leur offre en allant sur trois terrains : simplification des démarches médico-administratives, prévention et prévoyance. La prévoyance, entendue ici comme la couverture des pertes de revenus (notamment en cas d’arrêt de travail pour maladie, incapacité ou invalidité) est d’ailleurs une assurance appelée à prendre de l’importance puisque les causes d’arrêt de travail se diversifient (salariés aidant un proche dépendant, garde d’enfants…), de même que la question de la perte de revenu avec la précarité croissante et le chômage partiel. L’articulation entre assureurs publics et privés est donc appelée à évoluer et les acteurs privés ont toute leur place à occuper.

Le privé doit-il prendre sa part dans la prochaine réforme sur la dépendance ? Plus globalement comment appréhendez-vous la question du vieillissement ?

C.W : Là aussi, je commencerais par une petite précision : je préfère parler d’autonomie que de dépendance, c’est plus positif. C’est d’ailleurs le choix qui a été fait dans le code de la Sécurité sociale. Alors que toutes les autres branches sont dénommées sous l’angle du risque à couvrir (maladie, vieillesse, famille, accidents du travail et maladies professionnelles), celle-ci est désignée par le concept opposé au risque : l’autonomie au lieu de la dépendance. Cette évolution sémantique dénote une tendance de fond de notre société : au XXI^e siècle, s’assurer contre un risque, c’est d’abord prévenir l’apparition de ce risque.

Il existe déjà sur le marché des assurances autonomie (ou dépendance) et la création de la cinquième branche ne peut que conforter ces dispositifs. En effet, cette création ne s’est pas accompagnée pour l’instant d’une nouvelle prestation publique de prise en charge de la dépendance : à côté de l’allocation personnalisée d’autonomie, il reste donc de la place pour les assureurs privés. Il en reste d’autant plus, qu’après l’arrivée à 80 ans de la génération des baby boomers à partir de 2025, nous aurons, d’ici 2040, d’après les projections, plus de 2 millions de personnes âgées en perte d’autonomie. Jusqu’ici, l’assurance dépendance a plutôt eu du mal à décoller car les jeunes générations ont du mal à se projeter dans le grand âge. La création de la cinquième branche devrait avoir pour effet une prise de conscience. De toutes façons, de plus en plus d’actifs seniors sont confrontés à la perte d’autonomie de leurs proches. Cette expérience d’aidant souvent difficile, et à laquelle il faut aussi trouver des solutions, les sensibilise au sujet de leur propre dépendance. La proposition conjointement avancée par la FFA et la FNMF d’une assurance autonomie obligatoirement adossée aux contrats santé dès l’âge actif n’a pour l’instant pas été retenue par le Gouvernement.

Sur ce sujet, je trouve très intéressant le point de vue défendu par André Renaudin, Directeur général d’AG2R LA MONDIALE : une approche préventive s’appuyant sur un bilan global (médical, patrimonial, financier) à l’approche de l’âge de la retraite, permettant de décider d’examens de santé plus poussés, de changements de comportements pour rester en bonne santé (diététique, activité physique…), d’un éventuel déménagement, et pourquoi pas de souscrire une assurance autonomie. Par ailleurs, le maintien en autonomie est également un champ d’action pour les organismes assureurs, qu’il s’agisse de prévention des risques de perte d’autonomie (observance médicamenteuse pour éviter la iatrogénie médicamenteuse, maintien du lien social pour éviter la dépression, aménagement du logement pour éviter les chutes, diététique adaptée pour éviter la dénutrition), de solutions de maintien à domicile (matériel médical adapté), d’investissement dans les Ehpad ou dans des structures intermédiaires (résidences seniors) ou encore de solutions patrimoniales. Comme pour la santé, la prévoyance et la retraite, les acteurs privés ont donc toute leur place dans la couverture du risque de perte d’autonomie.

En tout état de cause, comme l’ont montré les rapports des députées Monique Iborra et Caroline Fiat sur les Ehpad (mars 2018), de Dominique Libault sur le grand âge (mars 2019), et de Myriam El Khomri sur les métiers du grand âge (octobre 2019), la priorité, pour relever le défi de l’autonomie, est d’investir massivement dans le secteur médico-social afin, notamment, d’améliorer la formation et de revaloriser le statut des professionnels de ce secteur, de rénover, de moderniser et de médicaliser davantage les Ehpad, d’accroître les efforts de prévention, de mieux informer sur les problématiques gériatriques et sur les métiers de la filière gérontologique, et de créer des solutions intermédiaires entre aide à domicile et Ehpad.

Enfin, et de manière plus générale sur le sujet du vieillissement, tout l’enjeu est de s’y préparer le plus tôt possible en tenant compte de ses impacts sur tous les risques : maladie avec la montée en puissance des pathologies chroniques, emploi et prévoyance avec la problématique du vieillissement au travail et de son impact sur l’absentéisme, retraite bien entendu et donc autonomie. C’est pourquoi les différents acteurs ont collectivement intérêt à investir dans le capital humain en développant des programmes de prévention et de formation.

Pour conclure, la Protection sociale est en perpétuelle transformation. Elle doit constamment s’adapter aux évolutions de la société. Elle doit donc fonctionner avec souplesse, quitte à tolérer des disparités selon les territoires. La Protection sociale est une matière complexe qui ne peut être réformée selon des schémas uniformes. Tout l’intérêt du cabinet YCE Partners, est précisément de développer, dans l’intérêt des individus, une approche ensembliste et croisée des différents métiers et acteurs de la protection sociale. YCE S (stratégie), dont la responsabilité m’a été confiée, a pour objectif d’accompagner toutes les structures qui le souhaitent dans cette démarche.

Lorsqu’il est question d’autonomie, un autre sujet vient spontanément à l’esprit : celui de la retraite. Sur le papier, le projet du gouvernement vise à mettre en place un système universel par point qui remplacera tous les régimes existants. Derrière ce principe simple se cache une réforme complexe. Quel regard portez-vous sur celle-ci ?

C.W. : Le projet de réforme des retraites, qui avait été adopté, non sans mal, en première lecture, à l’Assemblée nationale au début de l’année dernière, a été suspendu depuis la crise sanitaire. À mon avis, tant que celle-ci ne sera pas derrière nous, la réforme des retraites ne devrait pas revenir à l’ordre du jour. Derrière un objectif très simple (un euro cotisé donne les mêmes droits à chacun), c’est une réforme extrêmement complexe à la fois d’un point de vue technique et politique. Elle suppose donc un travail de préparation et de concertation long et minutieux et un contexte social apaisé. Pour mémoire, il s’agit de substituer un grand système universel par répartition et par points (comme le régime Agirc-Arrco) à l’actuelle dualité entre, d’une part un régime général et un régime complémentaire, d’autre part 42 régimes spéciaux.

Sur le fond, cette réforme a pour objectif primordial de s’attaquer aux différences entre régimes. En effet, même si depuis 2003, les réformes successives ont permis d’initier un rapprochement des règles, les régimes spéciaux, créés bien avant la Sécurité sociale, bénéficient globalement de prestations plus avantageuses que le régime général alors même que, jouant sur une base professionnelle par définition plus étroite et étant confrontés, pour certains (régime des mines par exemple, en voie d’extinction) à un réel problème de financement, ils font pour la plupart l’objet d’une compensation par le régime général, lui-même en proie avec ses propres difficultés de financement. Et c’est justement le deuxième objectif qui s’est invité en cours de route dans la réforme : assurer l’équilibre financier des régimes. Ce deuxième enjeu est en réalité aujourd’hui plus préoccupant que le premier, la situation s’étant encore dégradée depuis la crise sanitaire. Selon le dernier rapport du Conseil d’orientation des retraites, le déficit serait de plus de 23 milliards d’euros en 2020 et l’équilibre ne serait pas retrouvé avant 2030. Sans parler de report de l’âge de la retraite, la réforme prévoyait un âge pivot incitant les assurés à partir plus tard à la retraite.

La réforme pose de très nombreuses questions, comme celles de la pénibilité ou des périodes d’inactivité (chômage, maternité, maladie, handicap). Elle suppose aussi de s’attaquer, bien au-delà de la retraite, aux statuts des régimes spéciaux et au système de rémunération des agents publics (question des primes et des indemnités).

Il n’est pas simple de réformer un système complexe où les règles du jeu et les équilibres diffèrent d’un secteur à l’autre. Comme toute réforme qui risque de faire des perdants, celle des retraites prendra du temps. Elle doit, pour être acceptée, s’imposer d’elle-même. L’objectif d’un grand système universel où chacun a les mêmes droits est évidemment louable mais si sa mise en place conduit à dresser les uns contre les autres, elle risque d’aboutir à l’objectif inverse. À partir du moment où le problème prioritaire est d’ordre financier, pourquoi ne pas commencer par réformer chaque régime pour régler ce problème ? Cela conduirait fatalement à aligner les règles entre les différents régimes, plus ou moins vite. Et quand les règles auront toutes été alignées, il sera possible de fusionner les régimes. Mais cela prendra du temps. Le gouvernement avait d’ailleurs prévu la « clause du grand-père », une application progressive et de longues périodes transitoires.

En tout état de cause, cette réforme n’épuise pas le sujet des retraites. La défiance des Français envers nos systèmes de retraite devrait les conduire à souscrire davantage de dispositifs de retraite supplémentaire, justement remis en valeur avec la loi Pacte.

Surtout, il faut d’abord se poser la question des priorités. Dans un contexte économique, sanitaire et social si difficile, il faut à tout prix éviter de dresser des catégories de Français contre d’autres. L’État stratège doit hiérarchiser en fonction des urgences, sans perdre de vue une politique de long terme. L’urgence absolue aujourd’hui, c’est la gestion de la crise sanitaire, qui passe d’abord par la vaccination. Les priorités qui viennent juste après me semblent être le retour de la croissance et la réduction du chômage, ainsi que le maintien en autonomie le plus longtemps possible. Enfin, il faudra rapidement trouver une solution aux déficits des différents régimes de retraite. À mon sens, la question d’un grand régime universel, tout en étant légitime, n’est pas prioritaire pour l’instant.

Pour réduire le chômage, la formation est parfois présentée comme l’ingrédient miracle. Mais il a été souvent dit que la formation professionnelle bénéficiait à ceux qui en avaient le moins besoin. La récente réforme adoptée avant la pandémie vous semble-t-elle répondre avec efficacité à cette critique majeure ?

C.W. : Comme pour la prévention en matière de santé, la formation professionnelle risque effectivement de bénéficier à ceux qui sont déjà bien formés et n’en ont pas le plus besoin. C’est le défi majeur à relever dans les deux cas. La réforme de 2018 adoptée dans le cadre de la Loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel est une grande réforme. Allant au-delà de l’accord national interprofessionnel signé sur le sujet, elle apparaît comme le point d’aboutissement de nombreuses réformes antérieures, dont celle de 2014 ayant créé le compte personnel de formation (CPF). En simplifiant le dispositif, en passant par une application numérique simple d’accès et en convertissant les heures du CPF en euros, cette réforme devrait favoriser le développement de la formation des salariés.

Deux obstacles demeurent toutefois. Tout d’abord, les moyens financiers ne sont pas à la hauteur des ambitions : le montant cumulé reste le plus souvent insuffisant pour une formation certifiante. Ensuite, et surtout, l’approche reste trop individuelle. Le CPF ne peut pas être mobilisé sur le temps de travail sans autorisation de l’employeur. Il est dommage que l’entreprise ne soit pas davantage impliquée dans le dispositif pour véritablement encourager les salariés à recourir à la formation professionnelle. Il est dommage que le CPF n’ait pas été conçu comme un objet du dialogue social au sein de l’entreprise. En laissant les salariés se préoccuper de leur formation à titre purement individuel, on risque de passer à côté d’un levier qui serait à la fois dans l’intérêt des salariés et des entreprises. Dans une société où les mutations technologiques sont très rapides, l’évolution des métiers et des compétences est indispensable. Tous les acteurs doivent se mobiliser en ce sens. La formation professionnelle devrait être une préoccupation permanente et ne devrait pas rester un sujet d’ordre seulement individuel. Là aussi, c’est un enjeu pour YCE Partners, qui vient en appui de Pôle Emploi et de la DGEFP dans le cadre du Plan d’investissement dans les compétences.