Tribune
Pr Alain BERNARD
Ancien chef de pôle chirurgie cardiovasculaire et thoracique au CHU de Dijon
La performance des établissements et la qualité des soins
L’hôpital est en grande souffrance, l’épidémie du COVID a été le révélateur d’une crise qui couvait depuis plusieurs années. Les personnels soignants ont perdu le sens de leur métier qui est de s’occuper des patients en leur prodiguant des soins de qualité avec empathie et humanité. Ces missions faisaient la beauté de ce métier. Pour un patient, l’hospitalisation est toujours une épreuve et une source de stress.
Dans ce contexte, la notion de performance d’un établissement comprend l’équilibre budgétaire, l’immobilier et plus récemment le management du personnel et ainsi que les organisations médicales. La place du patient est bien souvent marginale lorsqu’on évoque la performance d’un établissement.
Bien évidemment ces différentes dimensions de la performance sont importantes, pour redonner sa place aux patients, il faudrait introduire l’évaluation de la qualité des soins. Depuis plusieurs années, de multiples actions ont été mises en place pour permettre aux praticiens d’améliorer leur pratique au quotidien, nous citerons l’accréditation pour les spécialités à risque. Le développement professionnel continu qui est une obligation pour les praticiens. Cette obligation demande aux praticiens de suivre des formations continues et d’évaluer leur pratique. Le développement professionnel continu est géré par une structure administrative qui a complexifié le fonctionnement. Le patient a totalement disparu de cet univers où les praticiens s’inscrivent pour satisfaire à cette obligation règlementaire comme ils le feraient pour leur déclaration d’impôts. Depuis plusieurs années les établissements hospitaliers sont soumis à la certification par la Haute Autorité de Santé. Pour satisfaire à la certification un certain nombre d’action de démarche qualité sont imposée comme la gestion des risques, la déclaration des événements indésirables liées aux soins. L’établissement doit être en mesure de montrer qu’il a mis en place des actions pour analyser les causes et prévenir ces événements. La place du patient et des usagers prend une place de plus en plus importante dans la démarche de certification. Actuellement un questionnaire de satisfaction est proposé aux patients au moment de la sortie de l’établissement. Ce questionnaire non obligatoire est analysé par la Haute Autorité de Santé.
Toutes ces mesures qui vont dans le bon sens, sont-elles suffisantes pour autant. En s’appuyant sur différents travaux nous n’en sommes pas convaincu. Nous citerons la chirurgie du pancréas et du poumon qui ont fait l’objet de plusieurs études exhaustives sur la pratique française. Ces travaux ont permis de montrer le nombre important d’équipes qui pratiquent ce type de chirurgie, beaucoup d’entre elles réalisent 4 à 5 interventions de ce type par an. L’autre point mis en exergue par ces travaux concerne les résultats inquiétant en termes d’efficacité d’un certain nombre d’équipes. A titre d’exemple, nous avons évalué la mortalité postopératoire des patients opérés du pancréas qui est une chirurgie compliquée où la mortalité postopératoire est un des indicateurs mesurant la qualité des soins. Certaines équipes chirurgicales ont un taux de mortalité postopératoire 3 à 4 fois supérieur à la moyenne nationale française. Si on regarde les établissements où exercent ces équipes, ils ont tous satisfait aux exigences de la Haute Autorité de Santé en matière de certification. Ces études confirment que les actions proposées aux établissements de santé en matière d’évaluation de la qualité des soins demeurent pour le moment insuffisantes.
Plus récemment nous venons de terminer un travail sur la comparaison de la France avec les autres pays européens portant sur la mortalité postopératoire de la chirurgie du cancer du poumon. Malheureusement la France ne fait pas partie des pays européens les plus performants, son taux de décès de 2.9 % est supérieur à la moyenne européenne qui est de 2.1 %. A l’opposé les pays du Nord de l’Europe avec des pourcentages aux alentours de 2 % et l’Angleterre (1.87 %) sont plus performants en matière de mortalité postopératoire. Même si ce travail doit être pris avec beaucoup de prudence, il a le mérite de montrer que nous avons encore des marges de progrès en matière de qualité des soins.
Ce constat reposant sur des données scientifiques est une première étape, il doit inciter à proposer des solutions. Avant d’envisager celles-ci, il est nécessaire de rappeler deux notions fondamentales de la démarche qualité, ce sont la pertinence des soins et l’évaluation des résultats des soins ou des actes prodigués aux patients.
Un soin ou un acte est qualifié de pertinent lorsqu’il est dispensé en adéquation avec les besoins du patient, conformément aux recommandations des sociétés savantes nationales ou internationales. Le non-respect des recommandations entraîne la réalisation d’actes non justifiés comme le montre l’exemple de l’ablation de l’appendice où des études ont rapporté l’hétérogénéité des pratiques d’un département à l’autre. Ces actes non-justifiés ou non-appropriés peuvent faire courir des risques inutiles aux patients. Depuis plusieurs mois, nous accompagnons les équipes médicales sur la base du volontariat afin d’évaluer la pertinence de certains actes ou soins par rapport aux recommandations en vigueur en réalisant des audits. Le premier constat que nous faisons c’est la difficulté de mobiliser et de convaincre les équipes médicales à analyser la conformité de leur pratique par rapport à l’état de l’art. Ces difficultés sont dues la plupart du temps à une méconnaissance de la notion de pertinence. Nous arrivons à les faire adhérer à cette démarche en insistant sur le fait que c’est avant tout de la médecine dont le but est d’améliorer la prise en charge et la satisfaction des patients.
Le deuxième point fondamental à rappeler concerne l’évaluation des résultats des actes prodigués aux patients. Avant d’aller plus loin, il est nécessaire de donner des précisions ce que l’on entend par indicateurs de résultats. Il s’agit le plus souvent des indicateurs qui portent sur la sécurité des soins comme la mortalité ou la survenue des complications à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’acte interventionnel. En d’autres termes les indicateurs de résultats mesurent l’état de santé des patients à la suite d’un acte ou d’un traitement. Il est légitime de montrer que le traitement proposé aux patients donne des résultats conformes aux attentes par rapport à un référentiel national et que leurs états de santé s’en trouvent améliorés. La France possède un certain retard par rapport à d’autres pays dans ce domaine, cependant les patients ont besoin d’être rassurés sur le niveau de performance de l’équipe médicale de l’hôpital qui va s’occuper de lui.
Nous avons l’impression que les agences ont du mal à mettre en place l’évaluation des résultats, craignant peut-être l’hostilité des professionnelles de santé qui redoutent ce type d’évaluation. Leur crainte est d’afficher des résultats défavorables avec le risque d’être cloué au pilori. L’évaluation des résultats pour une équipe médicale ne devrait pas être une sanction, au contraire une aide pour améliorer sa pratique. La méthode consiste à identifier les écarts entre le résultat obtenu et attendu, et à mener des actions pour améliorer ses résultats. L’élaboration des indicateurs se fera avec les professionnels concernés. Cette démarche s’inscrit dans un cercle vertueux où le patient en sera le principal bénéficiaire. Pour mener à bien l’évaluation des résultats, les outils nécessaires en France existent comme le montrent nos travaux et les méthodologies ont fait l’objet de nombreuses publications. Il manque simplement une volonté politique en partenariat avec les professionnels de santé.
La qualité concerne les soins qui « maximisent, le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins ». La démarche qualité dans les établissements devrait comprendre en plus de l’existant la pertinence des soins et l’évaluation des résultats des soins. La dimension qualité devrait à l’avenir faire partie intégrante de la performance des établissements.
