Tribune
Pierre-Valentin Martinel
Pharmacien, Chef de service santé, solidarités et famille à la Région Île-de-France
En matière d’offre de soins, le constat est sans appel, la France subit de plein fouet une érosion sans précédent de l’accès aux soins de premier recours. Le cas de l’Île-de- France est particulièrement cinglant. Depuis 2010, la région a perdu plus de 1 800 médecins généralistes. En l’espace de 2 ans, l’Île-de- France a enregistré une baisse de 2 % de médecins généralistes.
Face à ce constat, l’ensemble des leviers disponibles aux décideurs doivent être actionnés : de la formation universitaire à l’installation des médecins, il faut jouer carte sur table pour améliorer l’accès aux soins.
Éviter les fausses bonnes idées
Certes, nous assistons à un effet ciseau avec la réduction du temps médical des médecins combinée à une augmentation de la consommation des soins – liée en partie au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques – mais il ne faut pour autant pas céder à la panique en tombant dans le piège des solutions simplistes un temps envisagées dans le cadre des échanges de la LFSS23. « Les études de médecine ne sont pas payantes, ils peuvent bien s’installer dans une zone carencée en contrepartie. » On ne fait pas payer 30 ans d’inaction aux jeunes générations ! 60 % des abandons définitifs au cours de l’internat concernent les internes en médecine générale, il faut donc veiller à préserver les vocations et à ne pas dégoûter nos futurs professionnels de santé.
Aussi, attention à ne pas tomber dans la surenchère d’argent public mais plutôt raisonner les dotations pour répondre au mieux aux besoins sans tomber dans l’effet d’aubaine. Dans son évaluation du zonage des médecins de 2018, l’ARS Île-de-France reconnaît le résultat nuancé des zonages selon les catégories : la zone dite « d’accompagnement complémentaire » n’apportant pas de résultats probants sur l’évolution de la démographie médicale. Il n’en demeure pas moins que l’on peut s’interroger, dans un contexte hospitalier tendu, sur le faible taux de participation à la permanence de soins ambulatoires ou encore sur la liberté totale d’installation quand le maillage officinal ou les installations des sages-femmes, des infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes sont régulés.
Répondre aux aspirations des jeunes médecins
Aujourd’hui, plus de 60 % des nouveaux médecins sont salariés. Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) se sont imposées de plus en plus comme un mode d’exercice de la médecine de ville promu par les pouvoirs publics et plébiscité par les jeunes médecins. Généralement localisées dans les espaces les moins dotés en offre de soins, les MSP restent attractives pour les professionnels de santé les plus jeunes. On constate entre +4,1 et +4,4 jeunes généralistes de plus pour 100 000 habitants en faveur des espaces dotés d’une MSP.
Les conditions propices à cette forme d’exercice doivent être facilitées, notamment dans les grandes villes en zone carencée. Une évolution positive de la démographie médicale est constatée lorsque les MSP sont implantées dans ces zones. À l’heure actuelle, c’est un modèle qui reste trop lourd à mettre en oeuvre obligeant les structures à faire appel à des sociétés de conseil pour monter les dossiers de MSP.
L’université : clé de voûte de l’offre de soins dans les territoires défavorisés
Bien avant l’exercice médical, la lutte contre la désertification doit être appréhendée dès l’université. La fin du numerus clausus est une opportunité pour dynamiser les passerelles permettant à des jeunes qui se seraient « autocensurés » de réaliser des études de médecine. Les jeunes issus des territoires déficitaires sont davantage susceptibles de s’y installer.
Anticiper l’arrivée massive d’externes et d’internes en médecine
Aussi, avec la fin du numerus clausus, le nombre d’externes et d’internes à accompagner va considérablement augmenter. Le taux d’encadrement en médecine générale étant plus faible que dans les autres spécialités afin de préserver la qualité de formation, l’agrément de médecin maître de stage universitaire (MSU) doit être promu. Il va falloir être proactif, aller chercher les médecins généralistes et les accompagner dans leurs démarches pour obtenir l’agrément.
Cette augmentation des MSU doit aller de pair avec la création de nouveaux terrains de stages en ville – par ex au sein des CPTS – et l’ouverture de places d’internes. Sur ce dernier point, l’échelon régional doit être pleinement autonome et décideur.
Jouer collectif avec l’ensemble des professionnels de santé
L’offre de soins ambulatoires doit être davantage structurée, notamment pour rendre du temps médical aux médecins. Avant de proposer des mesures chocs, il serait opportun de pousser au maximum les récentes avancées législatives comme les infirmières en pratique avancée (IPA). Le métier d’IPA n’est clairement pas déployé au maximum de son potentiel. Aussi, le maillage officinal est une chance trop peu exploitée.
Créer les conditions d’exercice coordonné et de délégation des tâches
Dans la même dynamique à propos du fameux « article 51 », il serait temps de dépasser le stade expérimental. Les solutions numériques en santé pour faciliter le lien entre la ville et l’hôpital ou en faveur de l’exercice coordonné fleurissent apportant leur valeur ajoutée dans le système de santé. Mais faute de pérennité et de visibilité des soutiens financiers, ces solutions ne changent pas d’échelle.
Aujourd’hui, on arrive à soutenir l’émergence de solutions innovantes en santé mais pas à les diffuser sur le territoire. Il faut porter une stratégie régionale décisionnelle pour identifier et déployer une solution sur le territoire afin de sortir des kyrielles d’initiatives qui sont les faits de quelques passionnés.
Quel décideur avons-nous pour acter et trancher en faveur d’une solution numérique quand le système de santé est cloisonné entre ARS, CNAM, DGOS, DGS, Bercy et autres ? Chacun voyant son périmètre d’intérêts, les grandes décisions structurelles ne sont pas prises. L’essor de la santé numérique envisagé par le Gouvernement dans le cadre de France 2030 doit nécessairement s’accompagner d’une prise de décision pour que le terrain adopte ces innovations et qu’elles profitent à tous.
Source : Les nouveaux chemins de la performance en santé – CRAPS et ANAP
