Tribune
Par Didier Bazzocchi et Charlotte Siney
Président du Think tank CRAPS et Historienne, spécialiste de l’histoire de la mutualité, de l’économie sociale et solidaire
Tour à tour assimilées à des institutions administratives ou à des compagnies d’assurance, les mutuelles sont souvent malmenées par les médias, dont l’attention reste focalisée sur leurs évolutions tarifaires. Mais qui sait que ces organismes à but non lucratif sont des acteurs clés de l’Économie sociale et solidaire ? Qui sait que ces groupements historiques, apparus très tôt dans notre histoire, ont participé à la lente construction du système de protection sociale français ? Qui sait que leur histoire est faite d’une succession de crises, subies et surmontées, qui en ont fait un mouvement social engagé dans de grands combats sociétaux ? Revenir aux sources de cette histoire nous permettra de mieux appréhender l’identité, complexe et mouvante, de cet acteur devenu indispensable à notre paysage social.
Le défi de la reconnaissance
La mutualité est considérée comme le plus ancien mouvement social français. Nées à la fin du XVIIIe siècle, les sociétés de secours mutuels sont les héritières des corporations et des confréries médiévales, à l’origine des premières formes de protection mutuelle face aux risques de la vie – maladie, accident, vieillesse et mort -, dans un contexte d’absence totale de l’État social. Reprenant cette tradition solidaire, les groupements mutualistes se diffusent au sein des métiers artisanaux urbains les plus qualifiés, auxquels ils procurent un modeste filet de sécurité. Mais ce mouvement encore fragile – seule une cinquantaine de sociétés est alors identifiée dans l’ensemble de l’Hexagone -, est très vite confronté à une première crise existentielle : en juin 1791, la loi Le Chapelier interdit toute forme de rassemblement dans le monde du travail. En d’autres termes, la mutualité est à peine née qu’elle est déjà proscrite.
Au-delà de la suppression de toute forme de privilège, qui implique la disparition des corporations professionnelles, la loi Le Chapelier se justifie par le programme social inédit élaboré par les révolutionnaires, reposant sur l’idée que « les secours publics sont une dette sacrée1 » de la Nation. C’est ce qui explique les conséquences paradoxales de cette « loi terrible2 » sur la mutualité : contrairement aux organisations corporatives, qui resteront longtemps victimes d’une sévère répression, les sociétés de secours mutuels font l’objet d’une certaine tolérance de la part des pouvoirs publics en tant que palliatif à l’échec du programme révolutionnaire de secours publics, qui ne sera jamais concrétisé. Bien que juridiquement proscrites, les groupements mutualistes jouissent donc d’une situation de « liberté surveillée », qui se prolongera pendant près d’un demi-siècle.
Les choses changent radicalement sous le Second Empire, qui représente la deuxième grande fracture de l’histoire de la mutualité : le 26 mars 1852, Napoléon III décide de légaliser le mouvement, en promulguant le statut de « mutualité approuvée ». Sortant de cette situation inconfortable de semi-liberté, les sociétés de secours mutuels bénéficient d’avantages matériels et financiers non négligeables, mais dont la contrepartie s’avère particulièrement lourde, au travers d’un contrôle étroit imposé par le pouvoir : en témoigne le remplacement de l’élection du président par sa nomination par l’empereur ou par le préfet, et la mainmise des notables locaux sur les conseils d’administration, sous le statut de « membres honoraires ». Cette tutelle du pouvoir est la source d’une profonde transformation de la mutualité : rupture avec le monde ouvrier et ouverture aux classes moyennes s’accompagnent d’un essor numérique sans précédent du mouvement qui passe de 2 500 organismes en 1848 à 5 700 en 1870, regroupant déjà près de 700 000 adhérents. La législation de 1852 accroît par ailleurs les possibilités d’action des sociétés, dont les prestations s’étoffent sensiblement : les modestes indemnités journalières, qui demeuraient leur principal secours, sont désormais complétées par le remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques, voire par des pensions de retraite et des allocations pour veuves et orphelins. Indépendamment du contrôle et de la notabilisation à laquelle elle est soumise, la mutualité gagne incontestablement en efficacité.
Il faut attendre 1898 pour que le pouvoir républicain réponde au voeu des mutualistes, en supprimant les clauses restrictives du décret de 1852. La Charte de la Mutualité, adoptée le 1er avril 1898, lui offre de vastes perspectives dans l’ensemble de l’action sociale. Outre la levée de toute limitation quant à leurs axes d’intervention, la loi autorise les sociétés à se rassembler, non seulement localement, au sein d’unions départementales, mais aussi au plan national : c’est ce qui donnera naissance, en 1902, à la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF). Reconnue par les pouvoirs publics comme un partenaire dans la prise en charge des problématiques sociales, la mutualité engage une diversification de ses activités : aux caisses de réassurance et d’obsèques, s’ajoute une gamme d’oeuvres sociales sans cesse diversifiées.
S’ouvre l’heure des premières innovations sociales, qui propulsent la mutualité au rang de véritable acteur de santé : parmi elles, citons les pharmacies mutualistes, qui visent à démocratiser l’accès aux médicaments, encore réservés à une petite élite. Par la mise en place d’abonnements, permettant aux adhérents de se procurer gratuitement les remèdes, les mutualistes inaugurent les prémices du tiers-payant pharmaceutique. Il en va de même pour la mutualité maternelle, expérimentée à Paris en 1892 avant sa diffusion sur tout l’Hexagone : grâce à une double cotisation, ouvrière et patronale, le système pose les jalons des premières formes de congé maternité, alors inexistantes en France. La mutualité maternelle inspirera la loi votée en 1913, instaurant un congé maternité obligatoire et rémunéré de quatre semaines pour toutes les travailleuses. Ces quelques exemples révèlent le rôle moteur joué par le mouvement mutualiste, dont les initiatives montrent parfois la voie aux pouvoirs publics.
Le défi de l’obligation
Après la Grande Guerre et son lot de désastres humains, la mutualité est soumise à « l’embarrassante question de l’obligation3 ». L’explosion des besoins sociaux, alliée au retour dans le giron français des départements d’Alsace-Moselle, annexés par le Reich allemand depuis la défaite de 1870, implique la mise en oeuvre d’un système de protection sociale obligatoire, face auquel la France s’était jusqu’alors montrée réfractaire. Le coup est rude pour le mouvement mutualiste, historiquement fondé sur la liberté, et dont les prérogatives se voient menacées par la perspective d’un régime généralisé de protection sociale. Mais nécessité fait loi pour ses responsables, qui comprennent le caractère inéluctable des assurances sociales. Tout l’enjeu sera désormais d’y négocier une place de choix, afin d’y jouer un rôle prépondérant : le pari est gagné lors de l’adoption des assurances sociales, en 1928 et 1930, au terme de laborieuses négociations avec l’ensemble des partenaires sociaux.
Le système, certes obligatoire, préserve néanmoins la liberté de choix des caisses par les assurés sociaux, selon un principe « d’affinité » mettant en concurrence des organismes de nature mutualiste, syndicale et patronale. La mutualité y obtient une large place, tant au niveau local, par la gestion de caisses d’affinité, que dans les organismes nationaux. Facteur apparent de puissance, cette implication dans les assurances sociales n’est pas dénuée d’effets pervers : engluée dans la gestion administrative du régime, la mutualité y sacrifie une part « de son allant, de sa sociabilité, du caractère militant qui avait fait sa force avant 19144 ». Ce qui pouvait a priori se présenter comme une force contribue donc finalement à l’affaiblissement du mouvement, victime d’un vieillissement de ses cadres, source de conservatisme et d’un éloignement de la base adhérente. Le ralliement officiel de la FNMF à la Charte du travail vichyste, en 1942, en apparaît comme la conséquence malheureuse, qui nuira longtemps à son image de marque.
Si la guerre et l’Occupation ne constituent paradoxalement pas un tournant fondamental dans l’histoire de la mutualité, en revanche, la Libération ouvre une période critique, liée à la mise en oeuvre de la Sécurité sociale. Le système, élaboré par Pierre Laroque, conformément au programme du Conseil national de la Résistance (CNR), est destiné à couvrir l’ensemble de la population contre tous les risques sociaux, sans aucune exclusion, en rupture avec les anciennes assurances sociales. En vertu du modèle de démocratie sociale envisagé par le CNR, la gestion en est par ailleurs confiée aux représentants des assurés sociaux, autrement dit, aux syndicats et aux organisations patronales. Avancée sociale majeure pour la population française, la Sécurité sociale représente à l’inverse un redoutable choc pour la mutualité, qui se voit évincée de sa gestion, et dont les perspectives d’avenir sont mises en cause par l’ambition d’universalité du système. En dépit de l’ordonnance du 19 octobre 1945 qui prévoit de nouvelles missions mutualistes, notamment dans le cadre de « la prévention des risques sociaux et la réparation de leurs conséquences, [de] l’encouragement de la maternité et la protection de l’enfance et de la famille [et du] développement moral, intellectuel et physique de leurs membres », un sentiment de colère, puis d’abattement domine le mouvement.
Au terme de deux années de crise profonde, la mutualité se ressaisit et prend conscience des opportunités qui lui sont offertes. Outre la revendication du maintien de nombreux régimes particuliers, la prise en charge du ticket modérateur apparaît comme une nouvelle voie de développement pour les mutuelles, leur procurant une fonction inédite de « complémentaires santé ». Pour finir, la loi Morice, adoptée en 1947, concourt à la réconciliation des sociétés mutualistes avec la Sécurité sociale, en les autorisant à devenir gestionnaires d’organismes obligatoires. Bien que sans grande portée pour une majorité de groupements, exception faite des mutuelles de fonctionnaires, la loi Morice représente néanmoins la « première étape d’une normalisation entre les deux organismes5 ».
La fin des années 1940 amorce une longue ère de reprise en main de la mutualité, placée sous le signe d’une intense modernisation, dans ses structures, ses prestations, ses modalités d’intervention comme dans son discours. Tout en adaptant ses interventions à l’évolution des besoins sociaux, cette dernière s’affirme comme un farouche défenseur de la Sécurité sociale face aux réformes entamées dès les années 1960. En parallèle, est engagée une action sanitaire et médico-sociale de grande ampleur, au travers de réalisations originales, voire avant-gardistes : cliniques chirurgicales, centres de santé, cabinets dentaires et magasins d’optique mutualistes fleurissent sur tout le territoire. Plus largement, le mouvement s’impose comme une force d’inclusion sociale à l’égard de catégories de populations marginalisées, voire stigmatisées, à l’instar des personnes âgées, des personnes en situation de handicap ou des malades mentaux : tous font l’objet de réalisations innovantes, contribuant à une prise en charge humaine et digne. C’est également le cas des femmes, que certaines mutuelles viennent soutenir dans leurs combats pour le droit à disposer de leurs corps6. Incontestablement, les Trente Glorieuses signent l’affirmation de la mutualité comme un acteur social de premier plan.
Le défi de la concurrence
Mais les chocs pétroliers ont raison de cette situation enviable. Au-delà des conséquences de la crise économique sur la Sécurité sociale, qui se répercutent doublement sur les groupements mutualistes, en tant que complémentaires et comme gestionnaires de réalisations sanitaires et sociales, la décennie 1970 ouvre la voie à un phénomène de concurrence de plus en plus offensif de la part d’organismes lucratifs qui pénètrent le « marché » de la complémentaire santé. Dans ce cadre, l’éthique solidaire et non-lucrative mutualiste constitue un maigre rempart face à une offre assurantielle discriminante, en fonction de l’âge et de l’état de santé, dont l’attrait s’accroît dans une société en proie à un individualisme grandissant. En dépit des espoirs des mutualistes, cette offensive assurantielle ne sera pas combattue, mais au contraire reconnue par les pouvoirs publics, au nom de la libre concurrence, au fondement de la construction européenne. C’est dans ce but qu’est entreprise une première réforme du Code de la mutualité, en 1985, qui officialise la concurrence dans le marché de la complémentaire santé.
En 2001, la seconde réforme du Code de la mutualité s’inscrit dans le prolongement de cette évolution, en alignant le fonctionnement des mutuelles sur la réglementation assurantielle européenne. La résistance mutualiste permet certes de préserver l’originalité du modèle français, et notamment la pluralité des activités, sauvegardée grâce à la mise en oeuvre de différents livres du Code de la mutualité, spécifiques à chaque mission. Pour autant, la réforme de 2001 inaugure une ère de métamorphose du mouvement, sous le coup d’un processus de concentration accéléré, lié aux nouvelles normes, prudentielles, réglementaires et financières, qui s’avèrent insurmontables pour une majorité de groupements. En découle également un phénomène de banalisation sur le modèle assurantiel, conforté par une législation de plus en plus rigide qui affaiblit l’esprit d’innovation historique de la mutualité et en gomme les spécificités sociales.
Depuis un quart de siècle, confrontée à des défis et des crises multiformes, malmenée par une méconnaissance générale de sa véritable identité, la mutualité française adopte une posture défensive. Mais cet aperçu historique nous révèle que cette période troublée est loin d’être inédite dans le long cheminement qui a conduit les petites sociétés de secours mutuels prérévolutionnaires aux « géants » mutualistes du XXIe siècle. Sans doute la crise est-elle le fondement même de la mutualité qui, comme le reste de l’Économie sociale et solidaire, est née par la crise, dans la crise, et pour y faire face, en répondant aux problèmes sociaux de son temps.
Le défi de l’engagement
Des nuages s’accumulent
Alors que les nuages s’accumulent sur le système français de protection sociale dans un monde bouleversé par les défis démographiques, la révolution technologique et les incertitudes géopolitiques, la Mutualité est à la croisée des chemins.
Longtemps portée par le militantisme de ses adhérents, son message semble daté dans cette société financiarisée, fracturée et individualiste.
Sous la pression des forces conjuguées du « tout-État » et du « tout marché », elle a accepté le principe au début du XXIe siècle d’être à la fois un acteur de marché et de soutenir la prééminence de l’État pour la gouvernance et le financement du système français de santé. Une position paradoxale, une sorte de chemin de crête, qui n’existe plus parmi les grands pays industrialisés, la plupart des systèmes mutualistes ou associatifs ayant muté vers le marché.
Aujourd’hui, avec un déficit de la protection sociale estimé à la moitié du déficit public7, l’État se trouve placé devant « l’urgence du moment », comme l’explique le philosophe Frédéric Worms. Pour la LFSS 2026, le Parlement, a voté une lourde taxe à la charge des organismes complémentaires d’Assurance maladie et leur a simultanément interdit d’augmenter leurs tarifs. Désagréable pour les assureurs généralistes, pour lesquels la santé ne représente qu’une part minoritaire de l’activité, la situation est mortifère à terme pour les mutuelles, dont c’est l’activité principale.
Simultanément, on reparle de « grande Sécu » et de « bouclier sanitaire », alors même que l’étude des données de remboursement montre que le bouclier sanitaire est en réalité assuré par la couverture complémentaire. On ne sait « qui veut tuer les mutuelles ?8 », comme nous l’écrivions en 2020 au CRAPS sous la conduite de l’ambassadeur Louis Dominici et du très regretté Patrice Corbin. Mais l’offensive perdure et la crise est là.
Nos concitoyens attendent des réponses concrètes à leurs difficultés quotidiennes
En matière de santé, nos concitoyens sont confrontés des difficultés croissantes :
– D’accès aux soins, qui touche désormais une part importante de la population ;
– D’accès à des médicaments critiques, la politique d’accès au marché étant plus restrictive que celle des pays voisins, ainsi que le dénoncent des associations de patients9, ou encore d’accès à des médicaments d’accompagnement des traitements, dits de confort, ne faisant plus l’objet de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire mais contribuant néanmoins à la qualité de vie des patients ;
– De généralisation des pratiques de compléments d’honoraires dans certaines spécialités médicales et certaines régions, du fait notamment d’une nomenclature obsolète des actes médicaux ;
– D’absence de coordination des soins, pour les patients atteints de pathologies chroniques ou de pathologies aiguës sévères ;
– D’accès à l’information sur la qualité des soins des services hospitaliers médicaux ou chirurgicaux (par exemple, en l’absence de PROMS et de PREMS, généralisés aux Pays-Bas) ;
– …
En d’autres temps, la Mutualité a su faire preuve d’innovation sociale pour répondre aux défis d’accès aux soins et de protection des personnes. Puis l’État-providence l’a écartée de cette mission et est même parvenu à en faire un service supplétif, collecteur de taxes et distributeur de prestations réglementées. Ceci ne correspond pas à sa raison d’être, ni même aux attentes très diversifiées de la société. Il lui faut progressivement, mais de manière déterminée, sortir du marché de commodité10 dans lequel elle s’est laissée enfermer pour revenir à ce qui a fait sa raison d’être au cours des siècles écoulés.
L’urgence est avérée. L’actualité nous montre chaque jour qu’à l’échelle de la planète, des forces économiques et politiques puissantes peuvent faire voler en éclat le système keynésien qui a permis à nos concitoyens d’accéder à une protection sociale étendue.
L’engagement nécessaire
Dans ce monde bouleversé par des mutations technologiques, géopolitiques et démographiques, l’innovation sociale n’est plus seulement un enjeu d’expression de valeurs morales ou de différentiation, il devient pour ses acteurs l’instrument de leur résilience.
L’exemple de la prévention en est caractéristique. Définie en 1948 par l’OMS comme l’ensemble des mesures « visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps », une partie de la prévention relève de la puissance publique. En santé, il en est ainsi de la prévention primaire11, avec par exemple les campagnes d’information sur les addictions ou la politique du logement. En revanche, les préventions secondaire12 ou tertiaire13 relèvent de la gestion d’un risque. Sous réserve de l’accès aux données nécessaires, qu’elles ne doivent cesser de revendiquer, les mutuelles peuvent y jouer un rôle déterminant, que les pouvoirs publics disent régulièrement vouloir lui confier, sans jamais en aborder les voies et moyens. Prenons l’obésité14, fléau touchant une part croissante de la population, génératrice de nombreuses pathologies, telles que le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou les cancers et excessivement coûteuse pour la Nation et pour les entreprises15. Les mutuelles sont aptes à mettre la prévention de l’obésité et de ses effets au coeur de leur modèle d’assurance sociale. Elles disposent de données – certes insuffisantes – pour détecter les situations à risque et proposer des programmes personnalisés et proportionnés, sont capables de conduire l’accompagnement nécessaire, notamment psychologique et d’activité physique, et de contribuer ainsi à la réduction de la morbidité, du nombre et de la durée des arrêts de travail, et de la fragilisation sociale des assurés. Il est communément admis que la prévention peut permettre une amélioration de l’état de santé de la population en dépit de son vieillissement et stabiliser le niveau des dépenses de santé, ainsi que le coût des cotisations des organismes complémentaires d’Assurance maladie. Or aujourd’hui, si les mutuelles conduisent des actions de prévention, elles le font ponctuellement, sans pouvoir en démontrer l’efficacité globale pour la société.
Certes, le changement d’échelle nécessaire sur la prévention, comme sur d’autres sujets, nécessite pour les mutuelles une mobilisation d’énergie et de fonds propres, car les programmes de prévention nécessitent de l’innovation sociale et organisationnelle, et coûtent avant de produire leurs effets économiques sur le coût du risque, en deçà des bienfaits de santé et de qualité de vie pour les personnes. Le retour à une relation de confiance avec l’État, aujourd’hui fragilisée, comme l’histoire de la mutualité l’a montré, est aussi un prérequis. Mais précisément, si demain l’État voyait venir à lui un partenaire engagé, l’aidant à traiter d’un grand sujet de santé publique contribuant à la maîtrise des dépenses de santé, nul ne pourrait imaginer qu’il ne le recevrait pas sous les meilleurs augures.
Quelle est donc la nature de cet engagement ? De nos jours, la solidarité mutualiste ne devrait-elle pas s’exprimer en la croyance que « j’aurai toujours quelqu’un pour m’aider au moment où cela sera nécessaire » ? Ne devrait-ce pas être là une différence fondamentale avec les pratiques d’autres acteurs de marché ?
Alors que l’engagement associatif et citoyen est très actif, à travers des actions de proximité, caritatives ou humanitaires, et mobilise les jeunes générations, la rénovation de l’engagement mutualiste, porteur de valeurs morales, pourrait assurément passer par des actions sanitaires et sociales dont l’État se désengage ou sur lesquelles il n’est pas présent, comme l’accompagnement sur l’évolution des comportements de prévention, par exemple.
À titre d’illustration, trois niveaux d’engagement sont identifiés16 :
– Un militantisme de gouvernance, avec la prise de responsabilité dans une entreprise mutualiste ;
– Un militantisme institutionnel, exprimant la volonté de promouvoir un modèle, auprès des pouvoirs publics comme des adhérents et des entreprises ;
– Un engagement de proximité, qui prend la forme d’une action concrète et immédiate en cas d’accident de santé ou d’accompagnement social ou de prévention.
La mutualité a su, à différentes époques de son histoire, en situation de crise, faire preuve d’engagement pour mettre en oeuvre les valeurs morales qu’elle porte. Mais pour préserver cette mission, il faut sortir de la rhétorique de l’intention. Comme nous l’enseigne Vladimir Jankélévitch, « ce n’est pas le discours qui détient la clé de la morale, c’est l’action ».
Source :
1. Extrait de la Constitution de 1793.
2. Jean Jaurès, Histoire socialiste de la Révolution française, Éditions Rouff, 1900-1904.
3. Bernard Gibaud, « Mutualité / Sécurité sociale. Un couple sous tension », Vingtième Siècle. Revue d’histoire, n° 48, octobre-décembre 1995.
4. Michel Dreyfus, Michèle Ruffat, Vincent Viet, Danièle Voldman, « Se protéger, être protégé, une histoire des assurances sociales en France », Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2015.
5. Bernard Gibaud, « Mutualité/Sécurité sociale (1945-1950) : la convergence conflictuelle », Vie sociale, n° 4, 2008.
6. À ce sujet, voir Charlotte Siney-Lange, À l’initiative sociale. Les grands combats de la MGEN, Paris, Les éditions du Châtelet, 2015.
7. Contribution à la mission flash de clarification du financement des retraites – Jean-Pascal Beaufret – Fondapol.
8. Qui veut tuer les mutuelles ? – CRAPS et MAEE – 2020.
9. Par exemple, voir le site web de l’AF3M sur le traitement du myélome multiple.
10. En économie, le terme commodité, néologisme par francisation de l’anglais « commodity », est parfois employé pour désigner un produit de base ou un produit de consommation courante, un produit standardisé, essentiel et courant, aux qualités parfaitement définies et connues des acheteurs – Wikipedia.
11. Actions visant à réduire la fréquence d’une maladie ou d’un problème de santé dans une population saine, par la diminution des causes et des facteurs de risque. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle (hygiène corporelle, alimentation, activité physique et sportive, vaccinations…) et collective (distribution d’eau potable, élimination des déchets, salubrité de l’alimentation, vaccinations, hygiène de l’habitat et du milieu de travail).
12. La prévention secondaire consiste à identifier la maladie ou le problème de santé à son stade le plus précoce et à appliquer un traitement rapide et efficace pour en circonscrire les conséquences néfastes.
13. Actions visant à réduire la progression et les complications de la maladie avérée ou d’un problème de santé. Elle consiste en mesures destinées à réduire les incapacités, les invalidités et les inconvénients et à améliorer la qualité de vie.
14. Avec une prévalence de l’obésité passée de 8,5 % à 17 % de la population en une génération, une prévalence du surpoids de 34 % chez les enfants de 2 à 7 ans, 21 % des enfants et adolescents de 8 à 17 ans, et 47 % des patients atteints de la covid admis en réanimation lors de la crise sanitaire de 2020.
15. Coût de l’obésité en France : 10 milliards d’euros – cabinet Asterès – 2022.
16. « Trois grandes formes d’engagement » Laurent Adouard, DG de la MNT in « l’engagement mutualiste a-t-il de l’avenir » – 2020.
