Tribune
Par
Dr Christian Espagno,
Président du Haut Conseil des Nomenclatures
En 2018, les travaux dans le cadre de la stratégie de transformation de notre système de santé « Ma santé 2022 » insistaient sur la nécessité de mettre à jour les nomenclatures et la classification générale des actes professionnels. Quelques années auparavant, l’IGAS soulignait déjà dans plusieurs rapports que la mise à jour des nomenclatures suppose un dispositif d’expertise indépendant distinct des seuls payeurs et opérateurs de l’État et nécessite un travail scientifique structuré, appuyé sur les Conseils nationaux professionnels (CNP).
À cet effet, la LFSS pour 2020 a créé le Haut Conseil des nomenclatures et deux décrets d’application publiés en mai 2021 précisent ses missions et ses compétences.
Il est composé de 12 membres dont 10 médecins de terrain, un médecin de santé publique et un économiste de la santé, tous ayant une forte expérience pratique.
Les principales missions du HCN sont de trois ordres :
– Faire une refonte profonde de la CCAM devenue largement obsolète ;
– Améliorer la fluidité de l’inscription des nouveaux actes à la nomenclature ;
– Assurer une maintenance de cette nomenclature « au fil de l’eau ».
Chacune de ces trois missions s’accompagne de forts enjeux, tant dans leurs mises en oeuvre que dans leurs impacts sur la modernité et la qualité des soins que nous devons fournir à nos concitoyens.
Dès sa création effective et la nomination de ses membres, le HCN a débuté le chantier de la refonte de la nomenclature par la mise en place de la méthodologie qui fut, conformément à la loi, validé par la CHAP (Commission de hiérarchisation des actes et des prestations) le 14 octobre 2021. Les CNP furent d’emblée une partie prenante indispensable en proposant les noms des 600 participants aux 43 groupes de travail en charge de 43 familles cohérentes d’actes médicaux. Le HCN a ensuite procédé à la nomination des 43 référents chargés de piloter les groupes de travail et d’assurer le lien avec le HCN. Ces groupes de travail, dénommés comités cliniques, ont ainsi assuré la révision des 13 800 libellés de la CCAM selon plusieurs modalités :
– Simple modification du libellé pour l’adapter aux évolutions des techniques et des pratiques ;
– Subdivision du libellé quand la réalisation de l’acte pouvait maintenant se faire selon plusieurs modalités différentes ;
– Regroupement des libellés si plusieurs libellés décrivaient le même acte ;
– Suppression du libellé en cas d’obsolescence ;
– Création d’un libellé en cas d’acte déjà couramment pratiqué mais non encore inscrit à la nomenclature.
L’explosion des moyens informatiques au bloc opératoire, des systèmes de guidage ou de repérage, des différents types de voies d’abord ont imposé, contrairement à ce que nous pensions au départ, d’augmenter légèrement le nombre de libellés. Plutôt que de laisser des libellés ambigus décrivant des conditions très différentes de réalisation d’un acte, il nous a paru aller dans le sens d’une clarification et d’une meilleure connaissance de l’activité de mettre en place des libellés décrivant réellement la réalité de l’acte.
C’est donc au total environ 40 % des libellés qui ont dû être revus, ce qui montre bien combien l’obsolescence de la CCAM actuelle était devenue problématique.
Cette phase de redescription étant maintenant terminée, nous avons débuté dès 2024 la phase de rehiérarchisation de ces nouveaux libellés. Celle-ci consiste à attribuer à chacun des actes une valeur correspondante à la quantité de travail médical nécessaire pour sa réalisation. Cette valeur est relative d’un acte par rapport à l’autre de façon à établir une échelle unique de scores de travail pour l’ensemble des actes. Cette quantification relative du travail médical pour chaque acte servira de base aux partenaires conventionnels pour déterminer la valeur monétaire de l’acte.
La hiérarchisation se déroule en deux phases : « intra famille » pour établir une échelle de valeur au sein de chaque famille puis « inter famille » pour coordonner les valeurs de chaque famille entre elles. Pour cela, nous mettons en place, toujours avec l’aide des CNP, un comité de hiérarchisation de 15 à 30 membres piloté par le même référent que les comités cliniques afin d’assurer une continuité entre la redescription et la rehiérarchisation. Nous avons comme objectif fort de terminer les travaux de révision fin 2026 afin de pouvoir remettre notre travail aux partenaires conventionnels dès le début 2027.
Cette refonte complète, dont la nécessité absolue était reconnue à l’unanimité, permettra de fournir à chaque médecin un outil de description et de valorisation de son activité quotidienne, moderne, adapté aux pratiques et aux techniques actuelles. Il s’agit d’une base de données nationale unique contenant l’exhaustivité de l’activité médicale technique en France d’où l’importance de la qualité des libellés permettant une description précise des actes réalisés et d’éviter les codages erronés avec des libellés inappropriés du fait de l’absence de libellé correspondant aux actes pratiqués. Il sera important de travailler très rapidement à l’interopérabilité de cette nouvelle CCAM avec d’autres bases de données, en particulier le SNDS (Système national des données de santé). La hiérarchisation commune de l’ensemble des actes médicaux constitue une base scientifique solide, cohérente et objective de la mesure du travail médical à la disposition des partenaires conventionnels pour déterminer le tarif opposable de chaque acte. La CCAM rénovée concerne également l’activité hospitalière publique et privée en ayant forcément un impact sur le PMSI. D’où la nécessité d’établir des passerelles entre ces deux systèmes, en particulier concernant le tarif des GHS et le coût de la pratique. Enfin, on doit souligner les liens de la CCAM avec l’impact exponentiel du numérique en santé. Une meilleure connaissance des pratiques a un impact majeur sur la mise en place d’outils performants d’aide au diagnostic, aux guidages, aux stratégies préventives et thérapeutiques. Une base de données cohérente, robuste, évolutive et interopérable contribuera à la mise en place d’algorithmes fiables et donc d’outils d’IA performants.
Cet énorme travail n’aura qu’un intérêt limité dans le temps si nous ne sommes toujours pas capables de faire vivre la CCAM pour éviter l’obsolescence que l’on a connue pour la NGAP et la première mouture de la CCAM.
Faire vivre la CCAM veut dire deux enjeux majeurs : inscrire les nouveaux actes le justifiant dans des délais et des conditions raisonnables et assurer une maintenance « au fil de l’eau » de l’ensemble des actes de cette base de données.
Concernant l’inscription des actes nouveaux, on est en face de deux situations différentes.
Soit un nouveau libellé a été proposé lors de la redescription pour un acte non encore inscrit alors qu’il est couramment pratiqué depuis plusieurs années. Dans ce cas, une procédure simplifiée a été mise en place avec la HAS pour une évaluation accélérée. Cela concerne environ un millier de nouveaux libellés dont la plupart devraient être inscrits dès le démarrage de la nouvelle CCAM.
Soit il s’agit d’un acte innovant, récent et encore peu pratiqué qui nécessite une évaluation approfondie de la HAS selon la procédure habituelle. La création d’une inscription provisoire, pour une durée de 3 ans renouvelable une fois, simultanément à la mise en place du HCN en 2021, est de nature à permettre de compléter l’évaluation de la HAS par des données en vie réelle qui peuvent être recueillies au moyen d’un registre. Encore faut-il que les CNP aient réellement les moyens de mettre en place de tels registres tant sur le plan logistique, humain que financier ce qui est loin d’être le cas actuellement. D’où les réflexions menées actuellement dans le but de créer une « Task Force » regroupant toutes les parties prenantes afin d’aider et de piloter les CNP dans leur démarche de mise en place d’un registre. Si l’on veut que l’innovation en santé française ne continue pas à perdre du terrain par rapport aux pays qui nous entourent, il est indispensable de mettre en cohérence l’ensemble des procédures d’accès précoce existantes et surtout de coordonner et de regrouper les différentes structures concernées. La réforme de la DGOS en cours dans ce domaine va dans le bon sens, mais il faudra passer de la parole aux actes et attendre avec impatience les premiers résultats.
La mise en place d’une maintenance régulière, qui n’a jamais été réalisée jusqu’à, présent, est un autre enjeu essentiel. Il est indispensable d’éviter l’obsolescence, avec tous ces effets délétères que l’on constate actuellement comme les codages d’actes par assimilations, très nombreux, qui rendent aveugle une partie de l’activité, faussent les analyses statistiques et génèrent des biais de tarification. Il faut disposer en permanence de libellés décrivant la réalité des pratiques et permettant d’améliorer la pertinence des actes par la précision de leur description et la cohérence de leur hiérarchisation. Il faut également revoir de façon continue la hiérarchisation commune afin de suivre les évolutions des pratiques et des techniques : impact des nouveaux guidages, du numérique, des outils d’assistance opératoire et des courbes d’apprentissage qui peuvent modifier la quantité de travail médical nécessaire dans un sens comme dans l’autre.
Pour cela, le HCN travaille afin de proposer d’ici la fin du mandat de ces membres actuels (mai 2027) une méthodologie détaillée de maintenance « au fil de l’eau » dont les grandes lignes seront les suivantes : mettre en place une conférence annuelle de maintenance de la CCAM réunissant toutes les parties prenantes afin de déterminer les objectifs prioritaires, réaliser une planification systématique de la révision des actes par les 43 comités cliniques et créer une plateforme accessible par le site du HCN pour que chaque praticien, mais également l’ensemble des acteurs concernés (fédérations d’établissements, industriels…), puissent indiquer toute difficulté de codage et obtenir une réponse rapide. L’analyse des remontées ainsi qu’une veille documentaire systématisée concernant les principales évolutions des techniques et des pratiques décrites dans la littérature devraient pouvoir largement bénéficier de l’aide de l’IA.
Cette maintenance opérationnelle nécessitera certes d’allouer au HCN un budget de quelques dizaines de milliers d’euros mais dont la somme restera bien modeste par rapport aux coûts générés par la nécessité d’une refonte complète tous les 20 ans.
La description de l’activité médicale sous forme d’actes, même si elle reste pertinente pour la majorité des actes techniques, n’est plus adaptée à certaines prises en charge, en particulier pour les affections chroniques. Une réflexion concernant les forfaits a donc été entamée et est même avancée en ce qui concerne la radiothérapie. Le comité clinique de radiothérapie a proposé une architecture en 8 grands forfaits en fonction de la technicité des traitements utilisés et de la charge de travail. Ces 8 forfaits sont différenciés en fonction des comorbidités et de la nature des cibles. Il reste maintenant à déterminer une méthodologie pour évaluer la quantité de travail médical pour chacun de ces forfaits et les inscrire dans la hiérarchie commune. Il s’agit d’un travail complexe mais indispensable si l’on veut préserver la cohérence et l’équilibre de la valorisation du travail médical quelle que soit l’activité. Un travail similaire a été initié par le comité clinique de néphrologie. D’autres domaines concernant les maladies chroniques pourront suivre.
En synthèse, on voit qu’au-delà de son aspect très technique, ce travail de refonte et de maintenance de la CCAM par le HCN soulève des enjeux essentiels conditionnant les modalités d’exercice quotidien de l’ensemble des médecins français mais surtout a un impact majeur sur la nature et l’avenir des soins fournis à nos concitoyens.
