Tribune
Par
Dr. Rachel Bocher,
Psychiatre et Présidente de l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers
La sobriété en psychiatrie ne peut pas se cantonner à une logique de privation, mais doit être recherchée autour d’un équilibre avec une proposition de soins personnalisés, centrés sur les besoins réels des patients, évitant tout excès de diagnostic ou de thérapeutiques.
Dès lors, cette sobriété devient un enjeu éthique et de santé publique, mais aussi un enjeu écologique dans le contexte actuel de crises de ressources humaines et de pression budgétaire hospitalière.
I. Sobriété et prévention : mieux agir en amont
Il s’agit de faire les constats suivants :
1. Face à l’explosion de troubles anxieux et dépressifs depuis la pandémie de 2020, nous apportons malheureusement des réponses qui sont le plus souvent centrées sur la médicalisation par une hospitalisation, soit par un arrêt de travail et la prescription de psychotropes.
Cependant, la prévention, qu’elle soit primaire ou qu’elle soit secondaire, est souvent ignorée, peu développée autour des axes que nous connaissons bien comme la santé mentale à l’école ou la formation des médecins généralistes ou bien encore un repérage précoce sur les différents intervenants et animateurs scolaires et éducatifs.
2. Il s’agit de développer les leviers de la sobriété préventive, non seulement en renforçant la littératie en santé mentale avec des programmes types Mental Health First Aid, mais aussi en créant des environnements favorables à la santé mentale aussi bien au niveau de l’école que du travail ou encore des espaces publics et d’urbanisme.
Il est temps que les politiques publiques des collectivités territoriales et des villes puissent inclure cette dimension de santé mentale.
Il s’agit également d’intervenir précocement chez les jeunes, notamment dans la période 14-20 ans, pour éviter que toutes symptomatologies en crise ne deviennent des troubles sévères tels des troubles anxieux généralisés, des troubles psychotiques à l’âge adulte. À ce titre, le dispositif « Transition » du Pr Krebs avec qui nous travaillons à la mission ministérielle que nous a confiée le ministre Yannick Neuder en est une illustration récente de la concrétisation attendue.
Ainsi, chaque prévention efficace évite en partie des prescriptions médicamenteuses, mais permet aussi de réduire les coûts humains et médicamenteux.
3. Sobriété et prévention : agir avant la récidive et la chronicisation.
Le plus fréquemment, les tentatives de suicide représentent à l’adolescence un appel à l’aide et non une volonté de mourir. Pourtant, il convient de démarrer un suivi précoce associé indiscutablement à un repérage attentif afin que les jeunes qui quittent le service des urgences parfois sans suivi coordonné ne suivent pas une spirale de réhospitalisations successives, évoquée souvent sous le nom de porte tournante.
L’accès en récidive aux urgences entraîne des prescriptions multiples et peut installer un sentiment d’échec issu de ces vécus comme autant de perte de chance et, au bout du compte, autant de perte de sens du soin.
4. Les leviers de la prévention sobre sont au nombre de 3. Il s’agit de :
– Créer un lien précoce et continu dès la crise entre le jeune et sa famille et les référents soignants ;
– Renforcer les programmes de prévention comme le dispositif VigilanS qui assure un suivi téléphonique régulier après une tentative de suicide ;
– Développer la littératie émotionnelle et la santé mentale à l’école, au lycée, à l’université pour pouvoir réduire non seulement la stigmatisation mais permettre aussi un dépistage et un repérage précoce.
II. Sobriété et déprescription
Il est important de restaurer le sens clinique de la souffrance en évitant des postures purement symptomatiques sans tenir compte de plans de soins personnalisés.
1. Les dérives de la surprescription
En France, plus de 10 % des adultes consomment des antidépresseurs de façon chronique avec une compliance aléatoire.
La multiplication de ces surconsommations n’est pas sans risque, notamment celle d’une dépendance affective importante avec des effets secondaires bien connus de types métaboliques et cognitifs avec une perte d’autonomie décisionnelle de la part des patients.
Il est à noter que ces polythérapeutiques sont souvent effectuées sans réévaluation…
2. Démarche de la déprescription
Cette déprescription est un acte clinique réfléchi fondé sur l’évaluation du rapport bénéfices-risques et la participation active du patient.
Elle nécessite non seulement une concertation pluriprofessionnelle (psychiatres, infirmiers, pharmaciens, médecin traitant), mais également une psychoéducation thérapeutique de la part du patient, ainsi qu’une alliance médecin-patient solide active.
Une progressivité et un accompagnement non médicamenteux associant aussi bien soutien social, activité physique et psychothérapie seront utiles pour faciliter cette démarche de déprescription, particulièrement chez ces jeunes au début de leur parcours de soins.
La sobriété prend un sens particulier puisqu’il s’agit de prévenir les rechutes et d’accompagner la souffrance du jeune sans l’enfermer dans un parcours soit hypermédicalisé et stigmatisant.
Dans un contexte d’augmentation de tentatives de suicide chez les adolescents, l’enjeu est de concilier prévention, continuité et juste usage du soin.
3. Enjeu de la déprescription
Toutes ces crises devront associer non seulement des interventions familiales, mais également une psychothérapie de la crise et différentes médiations par la culture, le sport, le groupe de pairs aidants.
Une approche sobre et clinique pour évaluer la crise dans sa dimension existentielle, relationnelle et psychoaffective reste majeure. Cela permettra de limiter la durée du traitement et le nombre de traitements grâce à une évaluation régulière et surtout une implication active du jeune.
Enfin, la déprescription progressive pourra être mise en place dès que le jeune retrouvera sa place et ses ressources internes au sein de son environnement.
III. Conclusion
La sobriété en psychiatrie n’est pas une réduction du soin, mais davantage une transformation du paradigme.
Il s’agit :
1. De privilégier la prévention et la promotion de la santé mentale ;
2. De réévaluer systématiquement la permanence des traitements en quantité et en durée ;
3. De redonner aux patients une place active dans ses choix thérapeutiques, ainsi qu’à l’environnement familial pour donner du sens à la crise que le jeune vient de traverser ;
4. La sobriété en psychiatrie face à la crise suicidaire chez les jeunes consiste dans une même intention à écouter avant de prescrire, à accompagner avant d’hospitaliser, à évaluer régulièrement avant de prolonger la thérapeutique. Là aussi, là encore, l’abord holistique est le bon ressort vers la réussite ;
5. La sobriété aboutie est celle qui parvient à redonner au jeune patient une autonomie psychique ;
6. Elle ouvre la voie à une psychiatrie plus humaine, juste et participative.
Rien ne se fait « sans espoir » de pouvoir faire face aux besoins spécifiques du jeune, « ni confiance » dans les ressources et les dispositifs dédiés à la santé mentale de ces jeunes patients en proie à des crises psychocomportementales.
