Création d’un service d’hopitalisation à domicile (had) : les leçons

Didier Zanini

CHEF DE SERVICE À L’AP-HM

2011, avec une réelle volonté institutionnelle de s’inscrire dans une Politique Nationale de Santé Publique en réponse aux besoins de la population et en complément des structures de maintien à domicile, la direction générale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille a souhai- té un service d’hospitalisation à domicile en complément des structures de maintien à domicile existantes. Un lien direct et permanent, entre la cellule projet (binôme médecin-directeur) et la direction générale, volontaire sur le sujet, a permis une gestion efficace et une efficience évidente de l’aboutissement du projet.

2012, ouverture du service HAD du CHU qui comprend trois départements : obstétrique (pour la prise en charge des grossesses pathologiques), pédiatrie et adultes.

Depuis l’HAD prend actuellement en charge 800 patients par an, représente 21 000 journées d’hospitalisation et coordonne 800 professionnels de santé libéraux.

La communauté médicale s’accorde à reconnaître que l’HAD est un facteur de bien-être pour les patients en prodiguant dans un contexte familier des soins de qualité hospitalière. De plus, l’HAD est un vrai facteur de désen- gorgement des services hospitaliers conventionnels. Enfin, elle est un important facteur d’économie puisque une journée en HAD coûte 196 euros contre 703 en moyenne lors d’une hospitalisation traditionnelle. L’HAD de l’AP-HM valorise chaque année plus de 4 millions d’euros de recette.

À ces qualités reconnues, l’HAD ajoute un renforcement du lien entre
l’hôpital et la pratique de ville, par ses contacts avec les professionnels libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes, médecins généralistes et spécialis- tes…) et les différentes structures d’accueil (EHPAD, Maison d’Accueil Spécialisée (MAS)…).

Un des axes de progression de cette pratique vise à inclure dans ce réseau les services d’accueil des urgences hospitaliers dont l’engorgement constitue un problème de santé majeur. La gestion de ce réseau ne peut s’entendre qu’avec la création d’une plateforme de « régulation » dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire que nous avons proposé dès 2014 et réactivé dans un éventuel GHT HAD des hôpitaux publics du département mais qui n’a toujours pas abouti faute de décisions et d’autorité.

Cette conjonction de facteurs souligne bien l’importance prioritaire que devrait avoir le développement des HAD dans le projet hospitalier. Il faut néanmoins tempérer cette vision idyllique :

La lourdeur administrative hospitalière est un frein réel au développement de ce projet innovant. Les changements très fréquents au sein de la direction générale de l’établissement n’ont pu qu’aggraver cette tendance ;

La méconnaissance et le manque de « culture HAD » par les médecins hospitaliers du fonctionnement (voire de l’existence de l’HAD) est le reflet d’une absence de volontarisme institutionnel qui n’incite par les services à recourir en priorité à l’HAD de son établissement et à se tourner encore trop fréquemment vers des prestataires privés aux méthodes commerciales parfois très énergiques. (Pas de garantie de la protection de l’appellation « hospitalisation à domicile » contre des abus éventuels) ;

Sans vouloir léser personne, il paraît indispensable de coordonner l’action de ces différentes structures en attribuant à chacune les patients en fonction de leur lieu de résidence et surtout de la nature des soins à leur prodiguer ;

Il convient de souligner l’intérêt de développer des relations efficaces avec les EHPAD, relations qui pourraient éviter de nombreux transferts aux urgences.

Un des principaux freins au développement harmonieux de l’HAD réside malheureusement dans l’absence d’un interlocuteur clairement identifié au sein de l’institution. Faut-il s’adresser à la direction générale, au Président de la CME, au directeur référent (HAD n’étant pas rattaché à un pôle) ? La simplification des flux décisionnels constitue une condition sine qua non à l’épanouissement de ce service bon pour le malade, bien pour l’hôpital et profitable à la Sécurité sociale.